消化性溃疡

消化性溃疡，(peptic ulcer)，主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。临床表现为长期性、周期性、节律性的腹疼，伴有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。消化性溃疡患者要避免精神刺激、过度劳累、生活无规律、饮食不调、吸烟与酗酒。
中文名：消化性溃疡
英文名：pepticulcer
别名：胃、十二指肠溃疡
季节分布：四季
就诊科室：内科
发病部位：胃
分享
简介
消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病和常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。
胃溃疡（GU）
十二指肠溃疡（DU）
1、胃溃疡是由于防御因子的作用减弱、攻击因子的力量相对增强而引起的。而十二指肠溃疡是因为属于攻击因子的胃酸分泌增加所引起
2、胃溃疡而言，通常在空腹时或餐后30分钟左右开始痛，而十二指肠溃疡则是在空腹时、餐后2～3小时，或是夜间开始痛。十二指肠溃疡以空腹痛或夜间痛更为常见。
3、胃溃疡以呕血较多见，十二指肠溃疡则以血便更常见。
病因

消化性溃疡

消化性溃疡
消化性溃疡是一种多病因疾病,各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱，均可促发溃疡发生。
消化性溃疡病因一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素。
1、胃酸一胃蛋白酶的侵袭作用，尤其是胃酸的作用，在溃疡形成中占主要地位。
2、神经精神因素。持续、过度的精神紧张、劳累、情绪激动等神经精神因素常是十二指肠溃疡的发生和复发的重要因素。
3、幽门螺旋杆菌系致消化性溃疡的重要因素之一。
消化性溃疡病因二、削弱粘膜的保护因素。
消化性溃疡病因三、其它因素
1、遗传因素有关。
2、饮食、药物、吸烟的影响食物和饮料对胃粘膜及其屏障可以有物理性（过热、粗糙等）或化学性（如过酸、辛辣、酒精等）损害作用。多种药物，如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等。在吸烟的人群中，消化性溃疡发病率显著高于不吸烟者，其溃疡愈合过程延缓，复发率显著增高，以上与吸烟量及时间呈正相关性。
3、全身性疾病的影响。如肝硬化术后，肺气肿、类风湿性关节炎。
综上所述，胃酸－胃蛋白酶的侵袭作用增强和或胃粘膜防护机制的削弱是本病的根本环节。任何影响这两者平衡关系的因素，都可能是本病发病及复发的原因。
病理
十二指肠溃疡多发生于球部的前壁或后壁，直径一般<1cm。发生于球部以下的溃疡称球后溃疡，球部前、后壁同时有称对吻溃疡。胃溃疡多发生于胃小弯近幽门处，尤胃窦部，直径一般<2cm。胃和十二粘肠均有溃疡时称复合性溃疡。
典型的溃疡呈圆形或卵圆形，边缘整齐，底部平坦，深浅不一。浅者仅累及粘膜下层，深者可达肌层或浆膜层。切面呈漏斗状或潜掘状，溃疡表面常覆以纤维素性膜或伴化脓而呈灰白或灰黄，溃疡周围粘膜皱襞呈轮辐状向溃疡处集中。
镜下，活动性溃疡的底部由表面至深层分四层：①渗出层：由不等量的急性炎性渗出物如嗜中性粒细胞和纤维素等构成；②坏死层：由坏死的细胞，组织碎片和纤维蛋白样物质构成的凝固性坏死；③肉芽组织层；④瘢痕层。瘢痕层内可见中、小动脉管壁增厚、管腔狭窄及血栓形成 (增生性动脉炎)。另可见神经节细胞和神经纤维变性或增生，有时可形成创伤性神经瘤。溃疡壁处可见粘膜肌层和肌层的粘连或融合。[1]
症状

消化性溃疡
消化性溃疡在临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，节易发作，容易复发。
（一）症状
1.上腹部腹痛　是消化性溃疡主要症状。
（1）部位：GU疼痛多位于剑突下正中或偏左， DU疼痛常在上腹正中或偏右。
（2）性质：多为隐痛、胀痛、烧灼痛、钝痛、剧痛或饥饿样不适感。
（3）范围：手掌大小
（4）疼痛具有节律性：与饮食关系密切。
GU疼痛:常在进餐后1/2～1小时出现，持续1～2小时后逐渐缓解，至下次进餐前疼痛消失，典型节律:进食-疼痛-缓解。
DU疼痛: 进餐后3～4小时出现，为饥饿痛、空腹痛或夜间痛，典型节律:疼痛-进食-缓解。
其他 胃肠道症状可表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU为多见。
全身症状 可表现为自主神经功能失调的症状如失眠、多汗等，也可表现为营养不良的症状如消瘦、贫血等。
（二）体征
缓解期多无明显体征，发作时于上腹部有固定压痛点。
（三）并发症
1.出血：是消化性溃疡最常见的并发症
2.穿孔：最常发生于十二指肠溃疡，
表现：为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征。当溃疡疼痛变为持续性，进食或用制酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背部或两侧上腹部放射时，常提示可能出现穿孔。
3.幽门梗阻
表现：为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食。
4.癌变：少数GU可发生癌变，尤其是45岁以上的病人。

消化性溃疡
上消化道出血
这是消化性溃疡最常见的并发症。最多见的表现为黑粪，而且黑得发亮，像柏油一样，称为“柏油样便”。少数病人可以有呕血。呕血者往往伴有黑粪，而黑粪者不一定伴有呕血。除黑粪和呕血外，病人还可以有与出血有关的其他表现，如口渴、冷汗、手脚冰冷、头晕、昏厥、心悸、低血压等。出血量过大者可以危及生命。病人因消化性溃疡而出血时，在腹痛方面常常有一些特点，如出血前腹痛比平常更厉害，而出血后，腹痛反而缓解了等等。
幽门梗阻
胃与食管交界的口被称为“贲门”，胃与十二指肠交界的口被称为“幽门”。如果溃疡累及了幽门，如幽门管溃疡，或者溃疡离幽门比较近，炎症对幽门的不断刺激，使幽门经常处于关闭状态，食物和胃的分泌物不能通过幽门进入小肠而大量潴留在胃里，这种情况被称为“幽门梗阻”。幽门梗阻时最典型的表现是所谓的“呕吐宿食”。呕吐宿食常常在多次进食后发生。病人吃了早饭后可以没有什么明显的不适感觉，吃了中饭后可以有些腹胀，吃了晚饭后，则有明显的腹胀不适，直到呕吐，呕吐后，病人顿时感到很轻松。由于呕出的胃内容物在胃里待的时间比较久，往往有一股酸臭味，因此被称为“宿食”。
溃疡穿孔胃溃疡和球部溃疡均可穿孔，但球部溃疡的穿孔更常见一些。溃疡穿孔前，常常有腹部剧痛，穿孔后，腹痛可以缓解一点，但不久，由于胃内容物和胃酸等物质进入腹腔，引起腹膜炎时，腹痛又可以发生，如不及时治疗，病情会越来越重而危及生命。
溃疡癌变溃疡癌变是消化性溃疡最严重的并发症。一般来说，球部溃疡基本不恶变，而胃溃疡则有5％不到的恶变率。值得注意的是，除了胃癌晚期，胃溃疡和胃癌在症状方面并没有很明显的差别。因此，有腹痛或腹部不适的病人，当机立断作胃镜检查是明智的选择。
检查

消化性溃疡
一、X线钡餐检查
是重要方法之一。特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用，进一步提高了诊断的准确性。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的征象，胃溃疡多在小弯侧突出腔外，球部前后壁溃疡的龛影常呈园形密度增加的钡影，周围环绕月晕样浅影或透明区，有时可见皱襞集中征象。间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点，间接征象特异性有限，十二指肠炎或周围器官（如胆囊）炎症，也可引起上述间接征象，临床应注意鉴别。
二、内镜检查
纤维及电子胃、十二指肠镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。
内镜下溃疡可分为三个时期：
1、活动期（ActiveStage）：溃疡呈园或椭圆形凹陷，底部平整，覆白色或黄白色厚苔，边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，炎症消退后可见周围皱襞集中。
2、愈合期（Healingstage）：溃疡缩小、变浅，周围充血水肿红晕消退，皱襞集中，底部渗出减少，表面为灰白薄苔。
3、疤痕期（ScarringStage）：底部薄白苔消失，溃疡面为疤痕愈合的红色上皮，以后可不留痕迹或遗留白色疤痕及皱襞集中示溃疡完全愈合，以上三种尚可分为A1、A2；H1、H2及S1、S2等亚型。
三、胃液分析
胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。
对下述情况有很大诊断或参考价值：
① 排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAO／MAO比值大于60％，提示胃泌素瘤的诊断。
② 区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。
③ 症状典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。
四、粪便隐血检查
溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1－2周内阴转。
诊断依据
1、慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关;或长期服用能致溃疡的yao物。
2、上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃