输尿管管结石

尿石症是泌尿外科的常见病，输尿管结石约占上尿路结石的65%。输尿管分为三段：上段起自输尿管肾盂连接处（UPJ），下至骶髂关节上缘；中段自骶髂关节上缘至其下缘；下段自骶髂关节下缘至膀胱。输尿管内有三个结石易停留的狭窄部位，分别是输尿管肾盂结合处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱连接处。新近临床调查发现，结石最易停留或嵌顿的部位是在上段输尿管，比率约为58%，其中以第三腰椎水平最为多见；而下段输尿管结石只占33%。
典型临床表现是肾绞痛，是结石在输尿管内移动或者肾积水引起内脏神经反射所致的剧痛。上段输尿管结石一般表现为胁腹部剧痛，并向下腹部放射，常伴有恶心或呕吐；中段输尿管结石的疼痛位于中下腹部，右侧结石有时易与阑尾炎相混淆；随着结石进入下段输尿管，绞痛位于下腹部并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；如果结石到达输尿管膀胱连接处则表现为耻骨上区绞痛伴膀胱刺激症状，甚至解不出小便的感觉。在绞痛发作静止期，患者可无任何症状，或仅有肾积水及肾周尿外渗引起的腰部胀痛。腹部绞痛伴血尿是输尿管结石的特征性表现。90％的患者有血尿，其中10％为肉眼血尿。体检时，在绞痛发作期腹部体征与症状不成正比，往往仅有沿输尿管走行区的深在压痛，但无腹膜刺激症状。患侧肾区有叩击痛。有时因绞痛刺激，患者可能出现一过性血压升高。

出现典型输尿管绞痛并且伴有血尿时应首先考虑输尿管结石，进一步做以下检查。

1．B超  是输尿管结石的筛诊手段。因为输尿管缺乏一个良好的“声窗”作为衬托结石的背景，所以输尿管结石的检出效果不如肾结石，而且有时还会把肠道内光团误判为结石。但B超的特点是很容易检出结石近端的尿路积水，这可成为进一步寻找输尿管结石的线索。通常，沿输尿管积水形成的“水路”可扫查到上段输尿管的结石；而中段输尿管结石一般很难检出；对于下段输尿管结石须用充盈尿液的膀胱作为“声窗”才能检出。

2．KUB  是诊断输尿管结石最基本的方法。虽然理论上至少90%的结石因含钙质可在KUB平片显影，但由于输尿管结石的体积一般较小，加之来自横突和骨盆的遮挡等因素，在肾绞痛发作的结石患者中，至少50%的结石难以判明。阅片时，必须严格沿着输尿管的走行部位（尤其是与髂骨和横突重叠处）仔细寻找结石，单凭一眼之见，容易漏诊小的结石，同时注意勿将淋巴结钙化、静脉石和骨岛等误认为尿路结石。

3．CT  可进行连续性无漏层扫描。螺旋CT平扫对于输尿管结石的检出率可达90%以上，尤其适用于输尿管绞痛发作时普通影像学检查未能确诊的结石，在当今有取代IVU检查的趋势。输尿管结石在螺旋CT平扫影像上除表现为高密度影外，另一特征是“框边”现象，它是由结石外周水肿的输尿管壁形成的。输尿管结石的其它CT征象是肾或输尿管积水、肾脏肿大以及肾周渗液。

治疗
1.水化疗法  大量饮水是防治各种成分肾结石简单而有效的方法。它的治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。目前公认，日摄水量的标准是将每日尿量保持在2000ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日约需饮水2500~4000ml。同理，大量饮水也有助于预防结石复发，如能使患者持之以恒，结合其它的饮食调整和控制，可使结石复发率大约降低60%，这就是所谓的“结石—就诊效应”。

2.止痛  肾绞痛一经确诊,应立即采取行之有效的止痛措施。①肾绞痛的标准治疗是应用非类固醇性抗炎药也是控制肾绞痛的有效药物，其镇痛机理是通过抑制前列腺素合成来阻断前列腺素介导的疼痛传导径路，减弱输尿管的收缩性，以及降低肾盂内压和肾小球毛细血管压，可用消炎痛栓剂100mg,塞入肛门内齿状线以下，使药物经体循环吸收入血；

3.输尿管结石外科治疗取决于结石的体积、部位和滞留时间。SWL  是外科治疗的首选方法。但因输尿管结石往往被管壁包裹，周围缺少一个利于冲击波充分发挥作用的水环境，所以它比肾结石难以粉碎。输尿管镜取石术（URS）  是中段和下段输尿管结石治疗的第一线选择。上段输尿管结石经SWL治疗无效时，可改用URS治疗。其基本操作方法是将输尿管镜经尿道和膀胱插入患侧输尿管，对于小结石可在直视下用抓钳或套石篮取石；大结石需经体内碎石器将其粉碎后取出。输尿管切开取石术  目前这种开放式手术取石只适用于：①SWL和输尿管镜治疗结石失败；②结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜和息肉等）。
在输尿管结石中，约有5%-10%是双侧性或合并对侧肾结石，治疗的原则和顺序是：①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功影响较大；②双侧均为输尿管结石时,如果总肾功能正常，应当首先处理肾功较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能；如果总肾功能较差，应先治疗肾功较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功来纠正氮质血症、改善全身状况和挽救患者生命；③双侧输尿管结石的情况相似时，应先处理自觉症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果患者全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。

结石碎块排出体外，或者手术取石后应该做结石成份分析，又叫“结石病理检查”，以针对不同的结石成分防治

A．含钙结石  现有的方法只是控制结石的生长和复发。

（1）食物疗法：对于草酸钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而促进了草酸钙结晶的形成和沉淀。国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为400mg/日，相当于重度限钙水平，况且老年人、绝经期妇女过度限钙将会因钙负平衡而致骨质疏松，除非患者有严重的高钙尿症，否则，限钙饮食并非适宜。实际上，草酸是更为危险的成石物质，由于尿中草酸提高草酸钙饱和度的作用比钙大10倍，在饮食中严加限制草酸的摄入是必要的。富含草酸的食物多见于：菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果（松子、核桃、板栗等）。食入过多动物蛋白也会导致尿中钙和尿酸的排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过1g/kg体重/日。由于尿钠过多也会促使结石形成，每日氯化钠的食用量应当限制在5g以内。

（2）药物疗法：①噻嗪类利尿剂，用于控制高钙尿，其作用机理是：直接作用于肾远曲小管，通过抑制对钠的重吸收来促进对钙的重吸收，通过减少细胞外液量来间接促进近曲小管对钙的重吸收；②枸橼酸钾，兼有钙离子络合剂和结晶抑制因子双重作用，尤其适用于低枸橼酸尿者，可与双氢克尿噻联合应用，能抵消和避免后者引起的低枸橼酸尿和低血钾之类的副作用。

此外，含钙肾结石有1％～3%是由原发性甲状旁腺机能亢进引起的。两者的治疗顺序是：只有高血钙症状而无肾结石症状者，应首先处理甲状旁腺病变，当甲状旁腺被切除之后，结石有时可以自行溶解；有肾结石症状和尿路梗阻但无高血钙危象者，则应首先治疗肾结石。

B．非钙结石

在各种成分的结石中，只有尿酸结石溶石效果理想。尿酸结石的成因是低尿量、高尿酸尿和持续尿酸化，只要逆转这三大成石因素就可达到溶石目的，同时也可防止尿酸结石重新形成。①在大量饮水的同时应当采取低嘌呤饮食，主要是忌食动物内脏和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物，限食各种肉类食品，以降低尿中尿酸浓度，同时应多食富含枸橼酸钾的柑桔类水果；②尿液碱化是溶解尿酸结石的关键方法，首选药物是枸橼酸钾，将尿pH值控制在6.5～7.0范围，一般3个月左右可将结石溶解；③轻度尿或血尿酸升高很少引起成石，一般仅采用大量饮水来降低尿酸浓度，中度以上的高尿酸尿可用别嘌呤醇治疗，它是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，能够阻止次黄嘌呤向尿酸转化，从而降低尿中尿酸的含量。

磷酸铵镁结石复发率高、肾功丧失率高、患者死亡率高，因而，临床上也称其为“恶性”结石病。病因治疗的关键在于控制尿路感染。根据尿液细菌培养和药敏试验选用有效的抗生素，最初2周使用全量抗生素，待尿白细胞消失和尿培养细菌转阴之后再改为半量抗生素，连用3月，在抗菌尿液中，结石能够部分溶解。乙酰异羟肟酸是一种脲酶抑制剂，能防止磷酸镁铵和碳酸磷灰石晶体形成。因其副作用较多，只用于不适宜外科治疗的感染石，以控制结石生长和新结石形成。

胱氨酸结石复发极快，临床上必须重视纠正胱氨酸尿症，以控制结石生长和预防结石复发。药物也有一定的溶石作用，但疗效不够理想。①蛋氨酸是胱氨酸的前体物质，应限食富含蛋氨酸的肉类和蛋类，从而降低尿中胱氨酸的浓度；②胱氨酸在碱性尿液中溶解度显著增加，可采用枸橼酸钾碱化尿液，将尿pH值提高至7为宜；③如果饮水和碱化疗法无效，应使用胱氨酸结合剂。首选药物是α-巯丙酰甘氨酸。它可通过巯基-二硫键置换反应与胱氨酸结合，使难溶性胱氨酸转化为可溶性的二硫化物衍生物。

代谢评估现已成为评估成石危险因素的金标准。