手法淋巴引流综合治疗肢体慢性淋巴水肿的病情讨论及总结

手法淋巴引流是近二十年来国际上使用较广，疗效较好的治疗淋巴水肿的方法之一。手法淋巴引流配合弹性绷带包扎，皮肤护理和功能锻炼等手段治疗肢体淋巴水肿，又被称为淋巴水肿综合消肿治疗。

通过上篇文章《手法淋巴引流综合治疗肢体慢性淋巴水肿的具体方法及相关病例》分析，我们了解治疗肢体慢性淋巴水肿的方式，下面我们通过病例来详细讨论病情。

病人情况：五十例治疗病人中男性17例，女性33例。年龄最大73岁，最小7岁。上肢淋巴水肿8例，下肢患病42例，其中原发性淋巴水肿29例，继发性21例。病程最长28年，最短半年，平均6.7年。

观察项目：（1）肢体周径：设5个点测量健侧和患侧肢体的周径（厘米）；下肢的测量点：大腿根部和中段，小腿中段和踝关节上方以及足背；上肢测量点：上臂上端和中段，前臂中段和腕关节上方以及手背。（2）组织水肿：采用多频生物电阻人体成分分析仪，分别检测健肢和患肢组织水肿程度即细胞外液含量（升）。

统计学方法：肢体周径变化：肢体五个点测量的结果用患肢数值减去相对应位置健肢数值，所得差值相加求出平均数，用非参数符号秩和检验比较治疗前后周径的变化、水肿的变化。同理，采用非参数符号秩和检验比较治疗前后患肢组织水肿的变化。用Spearman相关系数（Spearman correlation coefficient）检测治疗前后组织水肿和肢体周径变化的相关性。

治疗结果：经过1-2个疗程的治疗，50例患病肢体的水肿有不同程度的减轻，表现为患肢组织水肿程度显著减轻（P<0.05, 表1）和患肢周径显著的缩小（P<0.05, 表2）。

大多数患者经过最初1 0天的治疗，患肢周径缩小最为明显，此后随着治疗的持续，健肢和患肢周径的差距逐渐缩小。病程在半年左右的患者经过一个疗程的治疗，原先的凹陷性水肿可基本消失。病程较长的而且伴有患肢组织纤维化（非凹陷性的水肿）的患者一般需两个疗程的治疗，效果同样显著。

对治疗后肢体周径与组织水肿变化的相关性检验表明两者有非常显著的相关性（rs=0.774, P<0.0001），说明手法淋巴引流综合治疗的有效地促进滞留组织淋巴水肿的回流，减轻肢体的肿胀, 改善患肢的外形。

图1 患者女，46岁，原发性右下肢淋巴水肿20年, 患肢增粗，并伴有组织纤维化   a.： CDT治疗前;  b:CDT治疗2个疗程后水肿显著消退

图2  患者男，50岁.，左上肢继发性淋巴水肿2两年

a: CDT治疗前; b:  CDT治疗1个疗程后患肢水肿基本消退

病情讨论：肢体淋巴水肿的治疗方法包括手术治疗和保守治疗。重建淋巴回流的手术包括淋巴管-静脉吻合，淋巴管移植，静脉替代淋巴管移植等应用显微外科技术，适用于外伤或淋巴清扫手术后早期淋巴水肿。这类手术由于适应症选择性高，手术难度较大，远期效果不确定等原因，未能广泛应用。

减负荷手术（Debulking 手术，又称Charles 术式）是临床上应用的相对广泛，过去常用于治疗丝虫性象皮腿，至今偶然见于报道的手术治疗手段。切除患肢（小腿）皮下病变组织，用皮片覆盖裸露的深筋膜，肿大的肢体骤然变细，手术效果“立竿见影”。但是术后容易形成不稳定性瘢痕，慢性淋巴渗漏，慢性溃疡以及在此基础上发生鳞状上皮癌变等严重的并发症。此外手术后肢体外形的远期效果也难满意，多数情况下手术后的结果比手术前更差。此种手术已经逐渐被淘汰。

在我国，淋巴水肿的保守治疗有远红外和微波热疗，对于缓解肢体水肿，特别是控制丹毒的发作有较好的疗效。但是两种热疗方法均需用特制的桶状治疗仪，不适用于晚期肢体异常增粗，生殖器淋巴水肿以及儿童患者。

手法淋巴引流最初由丹麦医生Vodder在上世纪三十年代首先用于治疗肿大的淋巴结。八十年代德国医生Foeldi将此项技术加以改良和发展，增加了弹性绷带包扎，皮肤护理和功能锻炼等辅助治疗，形成了目前被广泛接受的综合消肿治疗，又称CDT。

近二十年来CDT治疗在世界范围内不断得到推广。本中心开展此项治疗虽然不长，但是初步的临床疗效令人满意。最长的随访期已有两年，多数病人病情稳定，疗效能够得以保持。我们体会手法淋巴引流治疗淋巴水肿有如下的优点：

（1）疗效确切：经过1个疗程的治疗，早期的水肿，如凹陷性水肿能够基本消退。对于较晚期的病例，虽然组织已经出现纤维化，两个或更长疗程的治疗能够显著的缩小患肢的体积，健侧肢体和患侧肢体之间的差异可减少三分之二以上。多频生物电阻成分分析检测证实手法淋巴引流治疗后滞留在组织中的水分显著减少，患病肢体的周径也显著缩小。新近的随访病例显示治疗效果可以巩固两年以上。

（2）与传统的手术治疗相比，手法淋巴引流不仅疗效确切，而且安全，无痛苦，避免了手术创伤，瘢痕挛缩，溃疡形成，淋巴渗漏等传统手术可能造成的并发症。对于较晚期病例CDT治疗可以每年进行1-2个疗程，逐渐缩小健患侧肢体之间的差异。由于慢性淋巴水肿还是一个不能根治的疾病，和其他的慢性疾病一样，淋巴水肿需要长期的治疗和呵护，因此恰当的保守治疗无疑比手术治疗更具优越性。

（3）CDT比以往的保守治疗和手术治疗的适应症要广。不仅适用于肿瘤根治后继发性的肢体淋巴水肿，同样适用于原发性肢体淋巴水肿，也可治疗小儿患者。对于某些特殊部位的淋巴水肿，如外生殖器，面部，手法淋巴引流也能起到缓解水肿和改善外形的作用。

总结：我们认为手法淋巴引流是综合治疗的主要的手段，但是单纯依靠手法淋巴引流是不够的，必须结合弹性绷带包扎和皮肤护理以及功能锻炼等辅助治疗才能达到和维持最佳的治疗效果。