急性肺栓塞心电图改变多达 30 几种！你一定数不全

导语

心电图是肺栓塞最基本的筛查手段之一，肺栓塞的心电图表现多样且呈动态改变，有文献报道，急性肺栓塞的ECG改变多达30几种。你知道哪几种？

01
急性肺栓塞心电图改变的主要机制

急性肺栓塞所致心电图改变的机制主要可分为以下3个方面：



1.肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加。心电图表现右房、右室负荷增大或肥大表现。

2.右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。心电图改变ST-T改变。

3.体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛和心律失常。心电图表现心律失常。

02
急性肺栓塞常见的心电图改变

急性肺栓塞的心电图改变主要有以下几种：

01.肺性P波

肺性P波较少见，约2～30%，可能提示大块栓塞。


02.SIQIIITIII改变

最典型的急性肺栓塞的ECG表现。约有15～30%的患者可出现此种典型ECG改变，发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。


特点：

1）SIQIIITIII出现的形式：

急性肺栓塞时SIQIIITIII并不都同时出现而常表现为SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII及SIQIIITIII中的一种或几种表现：

①I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。73%的急性肺栓塞患者I、aVL、S波深度>1.5mm；

②III导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波标准。Q不会出现于II导联；

③TIII新出现的倒置，如与V1同时出现意义更大；

④常有电轴轻度右偏。

2）SIQIIITIII出现的时间：

SIQIIITIII出现较早但晚于胸导T波改变而早于右束支阻滞，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14天内消失。

03.完全或不完全RBBB

多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞。


特点：

1）出现时间：晚于SIQIIITIII。

2）发生率：据报告肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%，高于SIQIIITIII。

3）意义：发生时提示肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。

04.aVR导联R波增高


特点：

1）aVR导联R波振幅增高。

2）出现的频率：小样本分析其高达90%。

3）临床意义：aVR导联R波振幅增高所受的干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性。

05.Sv5加深、rv1增宽


06.胸前导联T波倒置

这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种ECG改变。


特点：

1）发生的导联：V1～V4最常见，III常并存。

2）时间：多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化。随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常。

3）形态：T波尖锐对称性倒置深度可达1.7mv。

4）导联出现的顺序：依次为Tv1-Tv2-Tv3-Tv4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为Tv4-Tv3-Tv2-Tv1；溶栓后T波倒置在1～7天达高峰（可能机制为心肌的复记忆），11～49天逐渐恢复正常。

07.ST段改变


特点：

1）出现的导联：ST改变多见于II、III、aVF及V1～V4导联（亦可见于V4R～V6R）。

2）形态改变：ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST段抬高亦可见到。但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SIQIIITIII并存。

08.心律失常

窦性心动过速、房性心律失常非常常见。

1）窦性心动过速：最常见的心律失常，频率通常在100～125次/分。

2）房性心律失常：房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性。随病情好转消失。

除此之外，还可见其他心电图改变：如V1导联呈QR或Qr型、右胸导联V4R～V6R呈QS或Qr型等。

03
急性肺栓塞心电图的鉴别

01.急性下壁心肌梗死鉴别

急性PE时，II导联上不会出现异常Q波，而下壁AMI时则往往出现。

aVR为rS波时，支持下壁AMI；aVR上为qR或QR波，多为急性PE。

02.左后分支阻滞鉴别

PE与左后分支阻滞均可出现SIQIIITIII。

但①前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临床症状，心率在正常范围；②前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变；③前者电轴右偏位于+90˚～+100˚，而后者电轴可在100˚以右。

04
急性肺栓塞溶栓有效心电图改变

溶栓后心电图出现下列改变认为溶栓有效：

①aVR导联R波振幅迅速下降；

②SI变浅、QIII减小或消失、TIII倒置变浅；

③RBBB消失。