妊娠期发生心律不齐怎么办？

       之前发表了不少关于妊娠合并心血管疾病的文章，包括妊娠高血压（先兆子痫和子痫）、妊娠期心力衰竭和妊娠合并肺动脉高压，这些大多数情况非常严重，但是总体的发病率并不太高。

       而妊娠期发生心律不齐、心律失常的情况最多，大多数的妊娠期心律失常是良性的，一般会出现心慌不适，严重时也可能出现头昏、胸闷、气喘甚至黑矇晕厥。

一、妊娠期心律失常包括以下几种情况：

       1、窦性心律不齐：窦性心律不齐是正常的现象，尤其对于年轻人，心率会随着呼吸而变化，这不是病！

       2、窦性心动过速：正常怀孕会导致心率增加10-15次/分，如果心率在100次/分以下，没有发热、贫血、甲状腺功能亢进等其他导致心率增快的情况，也无需特殊处理。但也有严重的窦性心动过速的孕妇。

       病例1：36岁孕妇，妊娠30周后出现窦性心动过速，心率在180次/分，这种情况需要处理，使用艾司洛尔静脉注射，慢慢减慢心率，后改口服比索洛尔减慢心率，一个月后随访孕妇的心率降低至75次/分左右，复查胎儿情况均正常，等待临产。

       3、早搏，包括房性、室性和交界性早搏：这是最多见的一种情况，跟怀孕后心脏血容量增加、交感神经系统的激活有关，一般只要排除心脏功能下降、冠心病等器质性疾病、没有甲状腺功能亢进或减退、没有心肌炎的情况，早搏数量低于24小时总心率的10%，孕妇没有明显的症状，可以不吃药观察。如果早搏数量超过24小时总心率的10%以上，伴有心慌等不适，可适当口服倍他受体阻滞剂缓解症状，用药期间要监测胎儿的生长情况和胎心。

       4、室上性心动过速：多见于孕妇怀孕前有室上性心动过速发作史，怀孕后可能会导致频繁发作，发作后症状较怀孕前加重，而且用药要顾及胎儿的情况，所以会比较麻烦。建议孕前有室上性心动过速发作史的，可以在备孕前做射频消融手术根治，根治成功率98%。如果怀孕后出现室上性心动过速，可以先刺激呕吐、做深呼吸然后屏气动作看是否能终止发作，如果不能，立即到医院就诊。孕期可以安全使用腺苷、异搏定、食道调搏等方法终止室上速发作，但也有非常顽固的室上速发作的情况。

       病例2：孕26周孕妇，发作室上速，心率最快230次/分，先后使用腺苷、异搏定等药物无法转复，持续20小时的发作，血压偏低，最后电复律，双向100J无效，双向150J电击成功。

       5、心房颤动和心房扑动：这种心律失常多见于心脏有器质性疾病的孕妇，比如风湿性心脏病、扩张型心肌病等，无器质性心脏病的比较少见。

       病例3：孕20周发现心房扑动，心率持续在150次/分，病史已长达3月，孕妇已经出现明显的胸闷、气喘、全身水肿等心力衰竭的情况，如果不终止心房扑动，病情会持续进展，在抗凝1周，食道超声排除左心房血栓后，双向50J低能量复律成功，后用拉贝洛尔维持心率，直至产下一健康男婴。

       6、室性心动过速：这种心律失常也多见于心脏有器质性疾病的孕妇，我们也见过反复查心脏没有发现器质性疾病的孕妇。

       病例4：孕30周，自觉心慌、头昏，没有黑矇和晕厥，心电图提示室性心动过速，只能用利多卡因静脉维持来控制室性心动过速，后来孕妇要求终止妊娠，一终止妊娠，第二天室性心动过速就神奇般地消失了，无需用药，复查24小时动态心电图连一个室性早搏都没有，所以我经常说：怀孕就是个谜！

二、辅助检查：

       怎么来解开这个谜？目前来说还没有找到好的方法，但是对于具体的个体来说，如果怀孕期间出现有心律不齐，心慌、心动过速等症状，严重时伴有头昏、胸闷、气喘、甚至眼前发黑、晕倒等情况，应及时到医院就诊，做如下检查：

       1、心电图：普通心电图检查可以获取很多信息，比如心律是否整齐、有没有早搏、有没有其他心动过速、心肌是否有缺血等等，但是普通心电图的缺点是捕获心电图的时间不长，容易遗漏一些信息，如果在心悸症状未发作时心电图可能都是正常的，容易遗漏一些问题。

       2、动态心电图：24小时或48小时动态心电图可以获取24小时、48小时甚至更长时间的心律情况，可以检查24小时总的心率、平均心率、最慢心率、最快心率、总的早搏数、有没有危险的早搏等情况，所以这个检查非常重要。但是即便如此，如果在背动态心电图时没有发作，也可能查不到。所以发作时及时到医院做心电图检查也是发现心律失常一种非常有效的办法，现在也有一些可穿戴的设备，随时随地可以在症状出现的时候连接心电图，避免耽误时间，错过发作的时间。

       3、心脏超声：怀疑有心脏问题的最好都查下心脏超声，因为心脏超声对胎儿没有辐射，而且简单方便，可以多次重复。心脏超声很多时候决定了孕妇合并心律失常是否需要处理及如何处理的问题，如果心脏超声显示心脏的大小、结构和功能都正常，大多数的心律失常不需要处理，但是一旦心脏大小、结构和功能有异常，需要马上处理。

       4、甲状腺功能：甲状腺功能亢进或减退都会导致心律失常，所以常规抽血查甲状腺功能非常必要，如果发现有甲状腺的问题，处理甲状腺的问题，可以缓解或使心律失常消失。

       5、必要时查肌钙蛋白T和脑利钠肽：如果孕妇怀疑合并心肌炎、或者心肌缺血冠心病时需要查肌钙蛋白T，如果怀疑有心功能下降的情况，需要查脑利钠肽。这两个指标都是越高，提示心脏疾病越重。

三、治疗：

1、药物治疗：

       考虑到怀孕这个特殊时期，生理系统发生改变，药物的代谢、分布、吸收和排泄都有所不同，血容量的增加会稀释药物的浓度、血清蛋白水平的下降也会导致血循环中药物的游离成分增加，而肝脏和肾脏血流量的增加，也会导致药物在肝肾的排泄增快，所以需要加强观察，使用最合适的剂量非常重要。同时也要考虑药物对胎儿的毒性作用，美国食品药品监督管理局（FDA）对药物都有一个妊娠等级：

       A级：足够和有良好对照组的研究证明，该药物对妊娠3个月的妇女，未见到对胎儿的危害。

       B级：动物生殖研究中，未见到对胎儿的影响。但没有人类足够和充分的证据。

       C级：动物生殖研究中，证明对胎儿有害，但没有人类足够和充分的证据。只有权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可应用。

       D级：在人类生殖研究中，有对胎儿危害的明确证据。但如孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病需要使用，应用其他药物虽然安全但无效时）。

       X级：在动物或人的生殖研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为对人和动物是有危害性的。孕妇应用这类药物弊大于利，禁用于妊娠或将妊娠的患者。

       除了叶酸等孕妇必须补充的维生素，一般药物很少是A级的。一般B级药物，在临床上我们认为对孕妇使用是相对比较安全的，尤其是在12周以后（孕妇在12周之内尽量避免使用药物）。C、D都要避免，除非认为潜在的益处大于潜在的风险，在孕妇知情同意下才能使用。X级属于禁用。

       属于妊娠等级B级的药物有：倍他受体阻滞剂（包括倍他乐克、比索洛尔、拉贝洛尔）、地高辛、钙离子拮抗剂（异搏定）和利多卡因，其他如胺碘酮属于D级，因其代谢慢，可导致胎儿的甲状腺功能和胎心的异常，属于妊娠禁忌。

2、电击复律：

       电复律是指在严重快速心律失常时，将一定强度的电流直接或经胸壁作用于心脏使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程，也就是说通过电击的方式将异常心脏节律转复为正常窦性节律。

       电复律对胎儿是安全的，因为胎儿的心脏小、室颤的阈值高，一般不会出现胎儿胎心的变化，从我们的经验来看，在对孕妇实施电击复律前后听胎心，胎心都没有明显的变化，直至分娩都未发现胎儿的异常，所以电复律可以用于孕妇合并顽固性快速性心律失常，尤其是药物治疗无效、或者出现血压降低、晕倒等情况时，电击复律是一种比较好的选择。

       大多数情况下，妊娠合并心律失常是良性的，预后较好，保持良好的休息、避免咖啡、浓茶等刺激性饮食及保持良好的心态非常重要。一旦合并有心脏器质性疾病、心律失常严重的情况，也不要慌张，应及时到有综合救治能力的医院就诊。

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