先天性脑动静脉畸形的病人在治疗过程中要注意的事项

    一般来说，（先天性脑动脉畸形）AVM一旦被检出即应尽早选择适当的治疗。但值得注意的是，以出血作为首发症状的患者占所有AVM病例的67.8%。这就意味着多数患者起病较急，常因颅内血肿或蛛网膜下腔出血而引起明显的症状和体征，有的甚至危及生命。因此，一般并不主张在AVM急性出血期内施行伽玛刀治疗。此外，脑内血肿、脑室内积血、蛛网膜下腔出血后引起的脑积水和血管痉挛等，均可使畸形血管团受压变形、移位，甚至显示不完全或根本不显影。若在此期内采用伽玛刀治疗，有可能造成对AVM血管巢的治疗不完全，以致影响治疗效果。目前大多数学者将出血后AVM的伽玛刀治疗时机选择在血肿吸收后进行，也即出血后1-3个月。对于手术后残留或仅行血肿清除术后的AVM病例，通常需待脑水肿完全消失、正常结构复位、全身状态稳定后再考虑伽玛刀治疗。已行栓塞治疗而未完全闭塞的AVM病例，若需联合使用伽玛刀治疗，应尽可能安排在栓塞治疗后的3个月内进行，以防畸形血管再通。解放军第309医院放疗科匡山
    AVM定位方法及靶区范围的确定
㈠、定位方法
与肿瘤性病变的伽玛刀治疗相比，AVM伽玛刀治疗时靶区范围的确定通常要困难和复杂得多。原因是，AVM通常形态不规则，供血动脉、畸形血管巢和引流静脉常混杂在一起，难以分辨。此外，相当一部分病例既往还有出血等损害，给病灶范围的确定增加了一定困难。从定位影像技术方面来看，目前常用的几种定位方法在对AVM的定位上仍各存在优缺点。因此，联合选择两种以上定位影像技术对AVM伽玛刀治疗前靶区范围进行定位，这是目前AVM影像定位技术的发展趋势。以下简要介绍常用的几种定位方法在AVM定位中的优缺点。
1.普通血管造影定位   
这是AVM伽玛刀治疗最为经典的定位方法。自伽玛刀问世早期即开始用于AVM的定位，至今在大多数伽玛刀治疗中心仍沿用这种方法。其优点是对定位影像设备的要求不高，只要在有X光机的情况下即可完成，且定位准确。若配合使用快速连续摄片方法，可以获得不同时期的血管灌注情况，从而可以将供血动脉、畸形血管巢和引流静脉分辨出来。但普通血管造影最大的缺点是仅能提供二维的影像学资料，对于形态不规则或较为复杂的血管畸形，尚不能清楚地表达其三维构形。此外，与数字减影血管造影相比，普通血管造影的图像分辨率尚不高，且易受颅骨及定位框架伪影的影响。尤其是对于位于颅底、后颅凹等部位的AVM，普通血管造影有时病灶显示不够清晰。近年来高分辨率血管造影技术的出现，部分弥补了这方面的不足。
2.数字减影血管造影(DSA)定位   
数字减影血管造影定位技术是近几年才开始应用于AVM伽玛刀治疗前的定位。其原因是，未经特殊矫正的DSA图像，尽管对AVM畸形血管巢的显示较普通血管造影清楚，也不受颅骨等伪影的干扰，但由于存在明显的图像畸变，定位准确性不高。因而影响了其在临床的应用。自1995年以后，用于矫正DSA图像畸变的专用计算机程序及方法已经问世。使用者只要在DSA机器内安装这一专用程序，即可获得经矫正后的图像。这种图像既保持了DSA图像优于普通血管造影的良好的分辨率，又克服了传统DSA图像畸变的缺点，因而受到临床使用者的亲睐。
除了图像显示清晰外，DSA定位技术的另一大特点是，造影时图像采样时机和次数的选择有更大灵活性。，因而较易捕捉到畸形血管巢显示完整，而引流静脉刚刚出现这一最佳定位时相的影像。
3.CT定位   
CT对于AVM的显示大多较为清晰，尤其是增强CT扫描，通常可见AVM呈团块状强化，有时也可见纡曲的供血动脉和引流静脉。此外，CT还能显示AVM邻近组织的结构以及既往曾有出血史所形成的血肿腔。与血管造影定位相比，CT定位可提供AVM较良好的三维形态表达，且定位准确性较高。但普通CT定位也有一定的局限性。如对畸形血管巢的显示常难以达到高度的选择性，所获得的图像上有时难以将供血动脉、畸形血管巢和引流静脉区分开来，这使得靶区范围的确定较为困难。此外，CT定位图像还易受到来自颅骨或异物的影响。因此，对位于颅底、后颅凹的AVM，CT定位有时不能达到满意的图像显示。快速CT的出现已部分弥补了普通CT在AVM定位上的缺陷。通过使用特殊软件，在配合使用高压注射器的情况下，快速CT可捕捉到造影剂通过脑血管(畸形血管)不同时相的图像，并通过图像重建技术，重塑AVM的三维空间形态(CT血管造影，CTA)，为准确地确定靶区范围提供了良好的条件。唯快速CT价格昂贵，在国内尚难普及，应用受到限制。
4.MRI定位   
MRI在确定AVM部位、大小以及与邻近重要结构的关系方面有着明显的优越性。为了充分显示畸形血管巢，并将供血动脉和引流静脉区分开来，通常需选用多序列组合扫描方法。常用的扫描序列应包括T1、T2和质子密度加权图像。其中T1加权图像对正常解剖结构显示较好，而T2和质子密度加权图像对畸形血管巢以及供血动脉和引流静脉的显示较佳。MRI定位尤其适合用于深部、重要功能区、已行栓塞后的AVM以及位于颅底和后颅凹AVM的定位。但对于畸形血管巢内存在蔓状钙化而出现的低或无信号暗区，MRI图像上不能与血管的流空现象鉴别，需结合其它定位方法加以鉴别。
5.磁共振血管造影(MRA)定位   
MRA除了可通过图像重建技术提供畸形血管的三维构形外，还可使用其原始图像对靶区范围作出定位。在MRA原始图像上，畸形血管巢多数表现为颗粒状略高信号，而供血动脉和引流静脉则表现为均匀的高信号，可以此相互鉴别。此外，MRA原始图像的扫描层厚一般均在1mm以内，且无间隔，定位准确性较高；同时，MRA原始图像也兼有MRIT1加权图像的特点，可以同时显示畸形血管巢以外的其它结构的影像。但由于MRA的分辨率有限，对于较小的AVM，MRA定位方法受到一定的限制。
6.功能性磁共振的应用   
位于功能区及附近区域的AVM，选择功能性磁共振(fMRI)协助定位，有利于在制定治疗计划时避免损伤重要功能区。通常fMRI需与其它定位方法配合使用。除了联合使用上述不同的定位影像方法外，在进行剂量计划时，还可使用计划系统工作站内软件提供的图像融合技术，将由不同定位方法获得的影像进行融合处理，以期得到最佳的影像效果。
㈡、靶点范围的确定   
对AVM治疗时靶区范围的选定曾有过不同的尝试。早期曾将畸形血管巢以及供血动脉和引流静脉一起作为靶区进行治疗；之后，对于较大型的AVM，由于无法在一次伽玛刀治疗时将整个畸形团囊括在靶区范围内，有人又将靶区仅局限在供血动脉上。尽管这两种不同的治疗方法均取得了一定的疗效，但前者产生并发症的机会明显增加；而后一种方法虽然降低了并发症的出现，但畸形血管团的完全闭塞率也明显降低。为了正确选择AVM的治疗范围，不少学者做了大量的研究工作，结果发现，伽玛刀的最佳靶区范围应局限在畸形血管巢本身，而不应包括供血动脉和引流静脉。采用这种方法，一方面减小了治疗靶区的容积，有利于提高边缘治疗剂量，加快AVM血管巢的闭塞；另一方面，由于供血动脉和引流静脉未完全包含在高剂量治疗范围内，因而较少产生损伤或过早闭塞，降低了并发症的发生率。01