多学科综合诊疗（MDT）模式与胰腺癌

多学科综合诊疗协作组（multidisciplinary team，MDT）起源于20世纪60年代，是建立于循证医学基础上由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式。

在传统的医学模式里，病人生病后到哪个医院、哪个科室就诊具有很大的 “随机性” ，而病人的诊疗决策则主要由就诊的科室医生决定，经常是外科医生建议手术治疗、内科医生建议药物治疗、介入科医生建议微创治疗，让病人感到无所适从，不知道应该听谁的，最终只能自己决定听从哪位医生的治疗建议。

MDT诊疗模式则是一个由内科、外科、影像科、病理科等多个学科的专家组成诊疗团队，针对某一特定病人（通常是肿瘤患者），通过讨论会的形式，汇集病人的全面资料，以及各学科最新发展动态，综合考虑病人的疾病分期、诊疗需要、经济状况、心理承受能力等诸多因素，权衡利弊后制定出更科学、更合理、更规范的诊疗决策，从而保证病人获益的最大化。

在医学快速进步的今天，每一个学科的发展、知识的更新都日新月异，单一学科的医学专家难以做到在各个领域都保持权威性，尤其是恶性肿瘤常涉及诊断、治疗、疗效评估、方案调整等多个方面，因此患者的诊疗决策并非任何一个领域的专家能够独自完成的。有研究显示，恶性肿瘤患者的诊断和治疗应由MDT团队共同实施，与非MDT模式下诊治的患者相比，经过MDT模式治疗的肿瘤患者生存时间显著延长，因此，国内外很多医疗中心都建立了MDT诊疗模式，所有肿瘤患者均在MDT模式下制定全面的诊疗方案。近年来，MDT模式在胰腺癌的诊疗中发挥的作用也越来越得到重视。

胰腺癌是发生在胰腺导管上皮细胞的恶性肿瘤，是恶性程度最高、预后最差的消化道恶性肿瘤之一。

近年来胰腺癌发病率在全球范围内呈上升趋势，而其治疗效果虽有进步，但仍未取得突破性进展，患病后总体5生存率仅为8%左右。因此胰腺癌的诊断和治疗都具有挑战性。

胰腺位于胃的后方，横贴于腹后壁上部，呈长条状。由于胰腺位置深在，所以发生肿瘤时，通常不会出现明显的临床表现，只有在肿瘤较大、压迫了周围器官时，才会出现相应的临床症状而促使患者就医。这些症状包括皮肤和巩膜的黄染（即黄疸）、上腹痛或饱胀不适、腰背部疼痛、消瘦等等，临床上不少患者甚至出现远处转移（如腹水、肝转移、淋巴结肿大等）的表现后才发现患有胰腺癌。然而这些症状都不是早期胰腺癌会出现的，在出现上述临床表现之前，腹部影像学检查（尤其是增强CT、核磁共振MRI等检查）和血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）是诊断胰腺癌的重要手段。健康人群建议每年至少进行一次全面的体检，包括腹部彩超和血清肿瘤标志物的检测，一旦有可疑的异常，则需要进一步做敏感性更高的CT或MRI等检查。

长期吸烟、高龄、高脂饮食、肥胖、慢性胰腺炎、糖尿病人群是患胰腺癌的高危人群，上述人群如果出现腹部不适、消瘦乏力、黄疸、消化不良、腹泻等症状，应高度警惕胰腺癌，及时到医院就诊完善检查。经过超声、CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿瘤后，还需要结合血清肿瘤标志物、肿瘤的影像学特点等进一步分析肿物的性质，有时需要结合穿刺活检（一般会在内镜超声的引导下经过胃壁穿刺肿瘤）进行病理检查，才可以确诊胰腺癌。胰腺癌的治疗方法包括手术切除、化疗、放疗等方法，近年来胰腺癌的靶向药物治疗、免疫治疗和生物治疗等也取得了部分进展，合并胆道梗阻的黄疸患者可能还需要进行减黄治疗。可见，胰腺癌从诊断到治疗，均需要在MDT模式下进行综合考虑。

MDT模式下胰腺癌治疗理念的转变

近年来，在多学科合作的背景下，胰腺癌病人的诊断和治疗模式发生了很多改变，患者可选择的治疗手段也更多。随着人们对胰腺癌的疾病认识逐渐深入，手段更为全面、合理，对治疗效果的评价也更加客观。MDT模式下胰腺癌治疗理念的转变主要体现在以下几个方面。

（1）治疗决策上，从手术优先模式向MDT多学科诊疗模式转变。

胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差，只有一小部分的患者可以手术切除治疗。即使有手术切除机会的这部分患者，其中大多数仍会在术后出现癌症的复发、转移，约半数患者会在术后2到3年内死亡。

近年来通过MDT多学科综合诊疗模式，人们认识到单纯依靠外科医生的手术刀并不能使胰腺癌患者达到最满意的生存获益，必须联合手术前后的放、化疗才能最大限度地延长胰腺癌患者生存时间。同时随着对胰腺癌生物学行为的认知的提高，结合国内外大量临床研究的结果，对胰腺癌患者的治疗决策也发生了转变，部分具有高复发风险的胰腺癌患者可能无法从直接手术治疗中获益，这部分胰腺癌需要在手术前进行新辅助治疗，然后在化疗有效的前提下再进行手术治疗，从而避免过度无益的手术切除。可见，MDT模式下胰腺癌的外科治疗决策更趋理性、规范，真正做到从患者的利益出发。

（2）治疗手段上，充分发挥多学科优势，从单一治疗模式向多学科治疗模式转变。

传统胰腺癌仅依赖手术切除达到根治效果，事实证实其疗效并不令人满意。随着近年来化疗领域取得的进展，所有手术切除的胰腺癌患者均提倡进行术后辅助化疗，使得根治性切除术后的胰腺癌患者预后明显改善，然而总体疗效仍不理想。在MDT多学科诊疗模式指导下，部分患者开始进行手术切除前的系统治疗，改变了直接手术后很快复发、转移的劣势。同时放疗、靶向药物治疗、免疫治疗、生物治疗领域均在不断进行努力，以改变胰腺癌总体治疗效果差的现状。只有在MDT模式下，才能全面把握各个领域正在进行的前沿临床试验结果，同时还能够了解不同领域正在进行的相关临床研究，为患者提供更为全面的治疗选择。

（3）理念进步：从可切除/可能切除胰腺癌向潜在可以治愈胰腺癌转变。

临床上对胰腺癌的分类，包括肿瘤分期和可切除性评估。

可切除性评估主要依据肿瘤与周围重要血管和器官的侵犯情况，分为可切除胰腺癌（可以手术彻底切除肿瘤）、可能切除胰腺癌（肿瘤部分侵犯周围静脉，但可切除并重建，有根治性切除的可能）和不可切除胰腺癌（肿瘤侵犯重要动脉或静脉，无法切除重建）。上述可切除性评估主要基于肿瘤侵犯血管情况，同时还与手术医生的技术有关，因此部分患者可能被影像学医生判断为“不可切除”，而外科医生可能判断为“可能切除”甚至“可切除”，从而彻底颠覆治疗方案决策。

近年来在MDT模式指导下，将 “可切除” 和 “可能切除” 的胰腺癌患者合并称为 “潜在可治愈” 胰腺癌，体现出对这部分患者的治疗应以 “治愈” 为目标。若患者无高复发危险因素，建议先行手术切除，然后进行术后辅助治疗。若患者存在高复发风险（如肿瘤过大、侵犯血管、瘤标明显升高、淋巴结转移、疼痛明显或体重下降显著等），则建议先行术前新辅助治疗，再进行手术切除和术后辅助治疗，也是有可能治愈的。即使对于局部侵犯广泛、无法直接进行根治性手术切除的“局部晚期”的胰腺癌患者，在MDT模式下，也可尝试通过术前治疗使肿瘤缩小后，然后再先进手术治疗，从而为患者带来根治机会。

（4）另辟蹊径：从模糊的经验性治疗到精准的个体化治疗的转变。

基于恶性肿瘤的分子分型（或基因分型）的精准治疗是近年来肿瘤治疗领域的重大突破，众多靶向药物的问世，使得很多肿瘤的治疗效果得到突破性进步。尽管近年来在胰腺癌的分子分型领域也取得了部分进展，但与其它肿瘤相比仍远远落后。目前胰腺癌仍缺乏明确可靠、对治疗有指导意义的分子分型标准，临床上仍局限于传统的形态学分型或肿瘤分期，通过医生的临床判断进行经验性治疗，手段贫乏、模式简单、治疗效果不理想。

目前胰腺癌治疗中唯一被证实有效的靶向药物是 PARP抑制剂（奥拉帕利），研究证实可用于伴有胚系 BRCA1/2 突变的遗传性胰腺癌铂类化疗有效后的维持治疗，然而这类人群在所有胰腺癌患者中的比例极低，仅7%左右的胰腺癌患者能检测到胚系 BRCA1/2 突变。尽管如此，这仍代表了正确的发展方向，未来可能会发现更多的对胰腺癌有效的靶向治疗药物。精准治疗即针对每个患者的具体情况制定个体化治疗方案，更需要在MDT模式指导下才能进行。目前主张对所有胰腺癌患者均进行胚系基因突变的检测，有突变的患者应进行遗传咨询，同时也提倡对胰腺癌标本进行基因突变检测，以筛选出可能从靶向药物治疗、免疫治疗当中获益的患者，进行个体化治疗，或者指导参加相应临床试验。

总之，MDT模式有助于发挥不同学科医生的专业特长、减少无效性治疗，并针对患者个体情况制定精准的个体化治疗方案。胰腺癌治疗效果不理想，更需要在MDT模式指导下充分发挥不同学科的优势，避免单一治疗模式的不足。尽管目前胰腺癌的精准治疗仍然缺乏有效的评价指标，但代表了未来正确的发展方向。