食管裂孔疝术后并发症的预防与处理

虽然腹腔镜下修补食管裂孔疝的手术日趋成熟，但如何进一步降低术后并发症，特别是对术后复发、补片修补与抗反流手术相关并发症的防治仍是外科医师所必需面临的重大挑战。膈肌伴随胸腹腔运动需承受较大张力，但膈肌脚本身缺乏强劲的腱膜组织，在腹腔镜手术中，由于气腹的原因会使得食管裂孔的膈脚更加变薄，因此当膈肌脚缝合不当、裂孔未充分闭合或关闭过松及缝线断裂或膈肌脚裂开等情况下均可导致复发，单纯缝合修补术后复发率可高达42%。补片的使用对降低复发率提供了巨大的帮助，正确选择适当大小的补片及可靠的固定可使补片加固后复发率可降至0-24%。此外，还有许多因素被认为和食管裂孔疝术后复发相关，如肥胖、吸烟、术后过早恢复日常活动、提举重物、严重呕吐、呃逆等增加腹内压的动作与胶原代谢异常等均容易导致术后的复发。

虽然补片能将食管裂孔疝术后复发率显著降低，但补片相关并发症是另一个困扰临床医师的问题。这些并发症包括炎症反应、补片移位、食管狭窄、瘘管形成以及侵蚀脏器等。其可发生在术后早期，也可发生在10年以后。补片侵蚀食管或胃是最严重的一种情况，一旦发生往往需通过再次手术取出补片，严重者甚至需行部分胃或食管切除术。另外，更常见的并发症是由于合成补片的粘连和纤维化而致术后吞咽困难发生，其发生率约0-22% 。为避免这些并发症的发生，采用生物材料进行修复的研究日渐增多，术后复发率约3-6%，术后吞咽困难发生率约8.6%。虽然生物补片虽然安全性高，但其远期效果需进一步明确。

抗反流手术已成为食道裂孔疝治疗的一个重要组成部分，但当食管下端胃底包绕过紧可出现如吞咽困难、胸骨后阻塞感、上段食管扩张、贲门失弛缓症等并发症；在游离周围组织的过程中，若损伤迷走神经分支, 可出现术后嗳气、反酸、腹胀、胃排空障碍等胃肠道不良反应，影响手术的满意度。目前Nissen术为较多外科医师所采用，其优点是抗反流效果肯定，但病人术后短期吞咽困难发生率较高。为降低吞咽困难的发生率，Toupet或Dor部分胃底折叠术正被越来越多的医师所采用，研究表明其可以取得同样的抗反流效果，而术后吞咽困难和嗳气等并发症较Nissen术降低，但其长期抗反流作用还有待进一步研究。一般而言，早期的吞咽困难、胸骨后疼痛等并发症可能与食管周围组织水肿相关，随着术后水肿可逐渐减轻，经过包括内镜在内的保守治疗多在术后1年左右得到不同程度的缓解，但对于那些症状长期存在, 严重影响正常生活的患者, 则必要时需次手术。