分离性上肢运动功能障碍型颈椎病和肩袖损伤的区别

分离性上肢运动功能障碍型颈椎病和肩袖损伤、进行性肌肉萎缩症、腋神经损伤的区别

共同点：都有肩关节外展障碍的特征

病例：

患者男，44岁，个体商人。因突发右上肢乏力肩关节不能上抬、肘关节不能屈曲2个月，不伴颈肩痛及上肢麻木于2015年4月16日来门诊就诊。患者无明显的外伤史，行轻度劳动后出现上术症状。查体：颈部无异常，右肩关节不能外展和前屈、肘关节屈曲受限，腕及指关节活动正常。右肩及上臂肌肉萎缩，肩关节不能主动活动，肱二头肌、三角肌肌力Ⅱ级，肱三头肌肌力Ⅳ级，右前臂、右手内在肌的肌力正常，无感觉障碍，Hoffmann征阴性，双下肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。入院时诊断为：肩袖损伤，行肩关节MRI示：肩袖正常。行颈椎MRI检查，矢状位扫描未见明显硬膜囊和脊髓受压征象，无椎管狭窗，横断扫描见突出的椎间盘偏于一侧近椎间孔处，位于C4/5水平。肌电图检查示右上肢肌电呈神经源性损害。诊断为：分离性上肢运动功能障碍（丧失）型颈椎病（dissociated motor loss in upper extremity），行前路椎间盘摘除加植骨融合术，术后10个月随访右上肢能外展上抬，肱二头肌肌力Ⅳ+级。南昌大学第四附属医院骨科徐聪

分离性上肢运动障碍分为Keegan型和Non-Keegan型。Keegan型的特征为：（1）发病急，数天内受累上肢丧失外展、上抬能力甚至是前屈，无疼痛；（2）绝大多数受累肌肉为上肢近端肩带肌，少数可累及远端肌；（3）上、下肢无病理，如受累亦轻微，无膀胱功能障碍；上肢肌萎缩以不对称性和节段分布为特征；（4）肌萎缩的节段与CT或MRI所示的压迫物所在节段一致，近端肌萎缩者致压物在C3～4、C4～5和/或C5～6水平而远端肌萎缩者致压物在C5～6和/或C6～7的水平；（5）该型颈椎病部分病例可出现肩臂部的自发痛或感觉过敏及颈部运动诱发的疼痛和Eaten试验阳性；（6）有些病人在肌萎缩出现后的不同时间内可出现感觉损害、诊断。（7）X线片和CT示椎管较大，骨赘或突出椎间盘位于近椎间孔处或旁中央处。而Non-Keegan型的特征为：①起病缓慢，经数月或数年受累上肢逐渐丧失外展、上抬功能；②大多同时累及上肢远近端肌肉，少数仅累及近端肌肉；③大多数有病理反射，半数以上有膀胱功能障碍；④X线片和CT扫描示椎管较狭小，常合并椎管狭窄，骨赘或突出椎间盘位于中央或旁中央，从影像学易于区分与诊断。

肩袖损伤的主要原因是创伤，其次是血供不足和肩部慢性撞击损伤。症状体征为：(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例，应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查，将有助于诊断。

进行性肌肉萎缩症：一种具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的遗传性下运动神经元疾病，是一种非神经性病因所造成的疾病，肌肉细胞本身随着时间及年龄渐进性地损伤与萎缩，这群肌肉疾病大部份是基因有特定的变异所致，具有特殊的遗传性质。这一类型运动神经元的病变只累及脊髓前角运动细胞而表现为下运动神经元损害的症状、体征，首发症状为一侧或两侧手肌无力，肌萎缩从大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌开始向上发展至前臂、上臂，肌萎缩区可见肌束震颤。特点是进行肌萎缩和肌软弱，通常自手的小肌肉开始，蔓延至整个上肢和下肢，反射消失，感觉障碍不出现。本病起病隐匿，好发于中年男性。表现为双手活动软弱无力，手的内在肌萎缩，可有“爪形手”、“猿手”畸形。系衣服扣、拣小物件及写字困难。以后肌无力波及邻近肌群，累及臂和肩，再发展到下肢。也有从足发病，扩展到下肢，然后上肢者。肌肉萎缩软弱对称发展，有时仅累及一只手。肌张力减低，腱反射减弱与受累肌相应。括约肌无功能障碍，病理反射多不出现，但可见于频发肌束震颤。肌束震颤可不定部位出现，有寒冷、情绪波动或受到机械刺激时可诱发和加重肌束震颤。病程中无自发疼痛和感觉异常出现，舌肌萎缩，软腭运动障碍伴发音及吞咽症状极少产生。

腋神经 axillary nerve： 由第5和第6颈神经前支的纤维组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后血管向后外方走行，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面。主干延伸为肌支，支配三角肌，小圆肌；部分纤维自三角肌后缘浅出为延续为皮支，称为臂外侧上皮神经，分布于肩部和臂外侧区上1/3部的皮肤。主干损伤后的主要表现为：臂不能外展；臂旋外力减弱；皮支损伤表现为：肩部及臂外侧区上1/3部皮肤感觉障碍；腋神经损伤时间长的时候，由于三角肌萎缩，肩部骨突耸出，肩部失去圆隆的外观。