骨质疏松药到底应该怎么选？

随着全球人口老龄化，骨质疏松症的患者越来越多。患者对于疾病的认识也越来越充分，大部分患者已经知道，骨质疏松症作为一种慢性病，和高血压、糖尿病一样，需要终生服药。骨质疏松症的药物种类繁多，服用频次多样，有的每天服用，有的每周服用，甚至有的半年一次，或者一年一次；药物剂型不同，有口服，静脉注射和皮下注射。这些药物有什么区别，治疗时有哪些注意事项呢？本文将详解目前临床上常用的骨质疏松药物，科普相关知识。 

1.  药物分类

骨质疏松药物分为两大类：①基础药物；②抗骨质疏松药。基础用药包括钙剂和维生素D。抗骨质疏松药根据药理机制的不同又可分为两大类：①骨吸收抑制剂；②骨形成促进剂。常用骨吸收抑制药物有口服的双膦酸盐药、静脉注射的双膦酸盐药和皮下注射的RANKL抑制剂。促进成骨的药物主要是甲状旁腺素类似物，如特立帕肽。

2.  基础药物

钙剂和维生素D为骨质疏松症的基础用药。补钙可延缓骨丢失，减少骨折发生率；维生素D增加钙、磷吸收，增加骨的矿化以及改善骨质量；保持肌力、 改善平衡能力和降低跌倒风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000-1200mg，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入钙400mg，故尚需补充钙约500-600mg/天。常用的两种钙剂：①碳酸钙含钙量高，吸收率高， 易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等；②枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。成人推荐维生素Ｄ摄入量为400IU/天，65岁及以上老年人因缺乏日照、 以及摄入和吸收障碍常有维生素 D缺乏，推荐摄入量为600IU/天，维生素Ｄ用于骨质疏松症防治时剂量可为800-1200IU/天，目标是血清25-OH维生素D水平达到或高于30μg/Ｌ。

3.  双膦酸盐类

通过抑制破骨细胞的分化、增殖、成熟及干扰成熟破骨细胞的功能，并促进其凋亡来抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠和唑来膦酸。阿仑膦酸每周一粒70mg口服。唑来膦酸每年一次5mg静脉滴注。口服阿仑膦酸钠要求空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30分钟内避免平卧，应保持直立位 (站立或坐立)，此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。因此对于一些卧床的老人或者消化性溃疡的患者不适合口服，建议静脉注射。静脉输注双膦酸盐可出现一过性发热、 骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天明显缓解。因此我们建议静脉注射的患者住院进行治疗，如出现上述症状，可以得到及时的处理。肾功能下降，肌酐清除率<35ml/分钟的患者禁用双膦酸盐类药物。长期使用双膦酸盐药物的患者可能会出现下颌骨坏死和不典型性股骨骨折的罕见并发症。因此，连续使用三年双膦酸盐的患者必须复诊，评估治疗的效果。

4.  RANKL抑制剂

地舒单抗是特异性RANKL的单克隆抗体，减少破骨细胞形成、功能和存活从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。规格60mg/支，每半年使用60mg，皮下注射。治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素Ｄ。对于肾脏无毒性，肾功能不全的患者也可以使用。可以在门诊注射，不需要住院。长期应用可能会出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折，因此也必须定期随访。

5.  甲状旁腺激素衍生物（特立帕肽）

当前促骨形成的代表性药物，直接作用于成骨细胞促进骨形成。患者终身可接受总疗程为24个月的治疗，每日皮下注射，有良好的成骨作用。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗以维持或增加骨密度持续降低骨折风险。由于在动物实验中发现特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的发生率。但至今未发现特立帕肽和人骨肉瘤存在因果关系。因此有肿瘤病史的患者慎用。

6.  使用药物注意事项：

1)   钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用，并贯穿整个治疗过程。

2)   双膦酸盐治疗3-5年后需考虑药物假期，口服双膦酸盐治疗５年，静脉双膦酸盐治疗３年，应对骨折风险进行评估如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐。骨折风险仍高可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物。

3)   除双膦酸盐药物外其他抗骨质疏松药物一旦停止应用疗效就会快速下降。因此，不要随意自行停药与漏服。

4)   特立帕肽疗程不应超过两年。

5)   不建议联合应用相同作用机制的药物。

6)   不推荐骨吸收抑制剂和骨形成促进剂同时使用。

7)   序贯治疗：某些骨吸收抑制剂治疗失效、 疗程过长或存在不良反应时可考虑改用特立帕肽。或者，在使用特立帕肽18-24个月后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。

8)   有些患者是因为发生了骨折，才得知自己已经骨质疏松了，迄今很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服或静脉双膦酸类药物对骨折愈合无明显不良影响。所以，不必等到骨折愈合才开始抗骨质疏松。

9)   有些患者正在使用抗骨质疏松药物期间发生了骨折，应由医生重新评估患者骨质疏松状况，不建议盲目停药。