关节突关节注射总则

脊柱的椎骨通过一个“三关节复合体”相互衔接，它由前面的椎间盘和后面的双侧关节突（面）关节组成（图1）。关节突关节是一个真正的的滑膜关节，由两个骨关节突组成，其中的关节面由透明软骨覆盖，并由少量滑膜液分开。关节的周边是一个松散的纤维囊，内衬有滑膜液（图2）。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

关节面由椎体的下关节突和相邻的低位椎体的上关节突对合而成（图1）。两个突起都起源于椎板和椎弓根的交界处，并发挥抗剪切力和压缩力的关键生物力学的角色，同时允许有限的屈曲、延伸、旋转和侧屈。在整个脊柱的所有关节中，上关节突都位于下关节突的前方（图3）。

腰椎小关节

腰椎、胸椎和颈椎的关节突和面，在形态和矢状、冠状和轴面的方向上都有独特性。腰椎的上关节突比下关节突大，位置更前更外侧，并且显示一个凹的关节面。这个构型可以容纳下关节突的关节面，它比较小，位置更加后正中位，而且有一个比较凸的轮廓。外侧关节位置靠后而内侧关节位置靠前。L1-L2的关节面方向是相对矢状的，而到了L5-S1就逐渐变成更加冠状的。这些解剖关系在轴面部分观察最佳，如图3和图4中描绘的。

每个腰椎小关节上下都呈现一个凹处，这是和关节本身相联合的。上方的凹处通常位置更加靠前，而且毗邻或者有时部分在同侧神经孔内。上方凹处涉及的炎症和水肿因此可以导致相邻脊神经的冲击。下方的凹处位置就位于脊椎峡部的后方，反过来，紧随在下一个水平的关节面的上方凹处的后面（图5）。每个凹处的大小取决于下方凹处最大程度屈曲和上方凹处最大程度扩展后腰椎前凸程度。一个典型腰椎小关节的容量评估出来在1ml至2ml之间。

胸椎小关节

胸椎的形态和方向不同于腰椎。上下关节突的关节面在轮廓上比较平坦，和水平面约呈60度角。上关节突位置靠前，在下关节突的稍内侧，它的关节面面向后侧。这一构型导致关节横向方面位置靠前，内侧关节位置更靠后（图6）。下段胸椎和腰椎交界处，关节面的方向逐渐反过来类似于上段腰椎，就如同之间所描述的。

颈椎小关节

典型的颈椎（C3-C7）关节面从顶端到底端的倾斜度没有胸椎关节面那么陡，显示和水平面呈45度角。上关节突的关节面靠后并且稍内侧，而下关节突的关节面方向更靠前并且稍外侧（图7）。上下关节突相互融合，形成两个侧块和关节柱。

腰椎小关节神经分布

每个腰椎小关节都通过两个神经进行神经支配。脊神经就在刚出脊神经孔时分为腹侧主支和背侧主支。背侧支的起始阶段，包含运动和感觉纤维，进一步分为内侧支和外侧支。内侧支以背侧和尾侧的路线朝着关节面，并且紧靠着横向和前方的关节突的交界处。然后进入一个由横向前方关节突、乳突、副突和乳-副韧带形成的骨纤维隧道。内侧支的终点就在这个韧带的前方。当它从这个隧道出现的时候，内侧支再次分支，关节支附着于同一平面和下一平面的关节囊。因此，每个小关节接受相应脊椎水平以及上一个水平的内侧支的神经纤维（图8）。例如，L4-L5小关节有L3和L4内侧支神经支配。这些分别穿过L4和L5的横突。

在L5-S1水平，骶骨翼取代了S1横突。骨结构和相邻神经的关系和其他水平腰椎不一样。L5的初始背支在髂骨翼和S1上关节突的交界处之间的背部跨过髂骨翼。L5的内侧支来自L5-S1小关节基底部的背侧支，支配它和相邻的多裂肌。

基本原理和临床适应症

诊断信息

几项研究已经证明了小关节是背痛的来源。术语“小关节综合征”描述的是颈部或背部的疼痛被认为是来源于关节突关节，可能来自退化性关节炎，炎症性滑膜炎（如强直性脊柱炎，类风湿关节炎），节段性不稳，或微创。根据临床和影像学检查准确诊断出这种综合征，通常是可望而不可及的。在没有发现其他导致慢性下背痛的原因的情况下，这种腰椎综合征的患病率估计在15%到40%之间。因此小关节和

内侧分支阻滞最常见的指示是观察和排除了更常见的颈部和背痛后临床上怀疑关节相关性疼痛。应用这个背景，小关节和内侧分支阻滞可能提供关于脊椎疼痛的有价值的诊断信息，并选择可能受益于神经射频切断术的患者。

特征性的小关节阻滞可以直接注射局部麻醉药到关节，或者到支配关节囊的背侧支的内侧分支。单一诊断的特异性，单一小关节阻滞很低，腰椎的假阳性率估计是38%（Schwarzer等），颈椎的比率相似（Barnsley等）。如Lord等描述的进行对比阻滞可能提高阻滞的专一性。这涉及了采用两种麻醉药用不同的持续时间连续注射。如果第一次注射症状很好地缓解（>90%），病人则采用另一替代性麻醉药进行第二次注射。当每次注射缓解的持续时间和麻醉剂预期的持续时间一致时记录为一次阳性反应。当麻醉剂注入相对缺血性的小关节时，确实的阻滞比如持续的时间还没有很好地确立时，内侧支阻滞通常优于关节内注射。

而对比阻滞的特异性较高（88%），敏感性相当低（54%）（

Lord等）。通过改变诊断标准来忽略麻醉剂缓解疼痛持续时间的一致性，可以显著提高敏感性。这样，以特异性下降到65%为代价（Lord等），可讲敏感性提高到100%。是通过哪些诊断标准很大程度上取决于每个不同病人在假阳性诊断上的独特的结果。其他提高小关节阻滞准确性的方法可能包括注射生理盐水作为对照，或者在不同的情况下进行内侧支和关节内注射以确定疼痛缓解。

疗效

应用糖皮质激素进行小关节注射的治疗价值，有着相对多的争论。一些研究提出，关节腔内应用类固醇并没有给小关节疼痛的病人带来长期的益处，而另一些研究表明他的疗效足以证明它的用处。单纯关节腔内注射和关节周围注射对于缓解疼痛的作用一直是争论不休的，而且对于究竟使用哪种方法还没有明确的共识。在我们的机构里，小关节阻滞治疗使用关节内和关节周围注射类固醇激素和麻醉剂。预期的效果是能够减轻小关节和椎旁肌附件的炎症。

临床情况

患者的症状

腰椎小关节综合征是一个排出性的诊断。病人可出现局灶性疼痛，并转到颈部、背部或四肢的关节。几个研究者（Fukui等，Bogduk等）已经绘制出一张关于提到的小关节疼痛的地图，以帮助定位关节突关节病的水平。然而，临床检查的结果并没有足够具体的证明来建立这一诊断和在疼痛从一个关节转向另一个时所能看到的大量的共性。其他非特异性的症状包括扩展运动、扭腰或者久坐可加重的背痛。

影像学检查结果

影像学检查结果包括有或者没有硬化或关节液的小关节的增生性改变。在其他情况下，小关节相关的疼痛可能没有异常的影像学检查结果。

禁忌症

绝对禁忌症

控制不佳的出血特质或者抗凝

局部蜂窝组织炎或者预计进针点附近有藏毛囊肿

全身感染（菌血症）

未控制的糖尿病

相对禁忌症

•造影剂过敏

—皮质类固醇和抗组胺药预处理

•局麻药过敏

—考虑病人不过敏的备用麻醉药

•近期使用非甾体类抗炎药

知情同意过程

潜在的并发症和不良反应

•出血

•感染

•气胸

—胸椎小关节注射

•对比剂反应

•“类固醇发红”

—面部潮红

—关节内类固醇全身性吸收相关

•高血糖糖尿病

•HPA轴的抑制

—通常是自限性的

文件

•病人信息表

•同意书

小关节注射：胸部

材料

•基本椎间盘托盘

•3.5”22号脊髓针

•非离子型造影剂，碘帕醇（碘帕醇注射剂300）

药物

•皮肤麻醉用的2%利多卡因

—1ml碳酸氢钠混合4ml2%利多卡因形成缓冲利多卡因

• 曲安奈德（

氟羟氢化泼尼松），40mg/ml

•

布比卡因盐酸盐（噻瑟卡因0.5%）

操作技术

胸椎小关节注射存在一些与相邻关节冠状方向先关的技术挑战。这些小关节与水平面约呈60度角。因此，针必须在目标的较下方进入皮肤才能够刺穿下关节囊。另外，胸椎小关节不能完全在透视下直观观察，因为C臂机的

颅-骶管角度生理限制。

•病人俯卧在透视台上

•正位投影下，旋转C臂颅-骶管使得目标水平的椎体终板可视（例如，如果要在T7-T8小关节注射，将梁切线定位在T7的下终板和T8的上终板）。

•使用透视导引，将不透射线探头的尖端对准目标水平下一个水平的圆盘，正好在下椎弓根的上方（12点）。用擦不掉的记号来标记皮肤。皮肤进针点在目标关节的下一个水平。

•用标准的无菌技术准备皮肤并铺巾。

•用25G的针和2%的缓冲利多卡因进行局部皮肤麻醉。

•用22G的脊髓针在进针点与皮肤呈大约45度角进针。

•推针进入，瞄准目标小关节的上关节突的椎板。这一点在正位方向上大约位于较上一个椎体的椎弓根中点，而在侧位方向上，就在小关节的下方。

•将C臂旋转到所需要的侧位，以确保针在预定的路线上前进。当针靠近椎板时，转到正位方向前进，避免误入椎板内空间。

•当针接触到椎板时，在侧位投影进针一个短距离进入小关节下一个点。针可能会因进入关节的尾部凹处而轻度弯曲。

•在小关节内注入微量的对比剂以确定关节的位置。

•注入1：1曲安奈德溶液（氟羟氢化泼尼松），40mg/ml和布比卡因盐酸盐（噻瑟卡因0.5%）。一旦遇到阻力就停止给药，避免关节囊破裂。一个典型胸椎小关节可以注入0.5到1ml的溶液。

要点

根据病人的尺寸和小关节的特定方向，皮肤进针点需要调整至目标关节下一个半到两个椎体水平。

误区和并发症

通过上述的方法，层脊骨可以防止操作时进入骶尾小关节。如果目标水平有被称为增生性退行性改变，那么内侧支阻滞可能是诊断性阻滞的首选技术。

小关节注射：腰部

材料

•基本椎间盘托盘

•3.5”22号脊髓针

•非离子型造影剂，碘帕醇（碘帕醇注射剂300）

药物

•皮肤麻醉用的2%利多卡因

—1ml碳酸氢钠混合4ml2%利多卡因形成缓冲利多卡因

• 曲安奈德（氟羟氢化泼尼松），40mg/ml

•布比卡因盐酸盐（噻瑟卡因0.5%）

操作技术

倾斜法

•病人俯卧在透视台上

•旋转C臂到对着注射的一侧直到小关节能最佳可视化。倾斜的角度取决于注射平面关节突的特定方向和多次骶尾小关节注射后的通常增量。

•将不透射线探头的尖端（如kelly镊）对准小关节的下一面的中点，用擦不掉的记号来标记皮肤(图1中的黄点)。

•用标准的无菌技术准备皮肤并铺巾。

•用25G的针和缓冲利多卡因进行局部皮肤麻醉。

•推针进入皮肤和皮下组织，使针的路径和X线管的角度平行（图2）。

•在间歇透视引导下朝着小关节的方向继续进针，直到遇到阻力。

•如果需要，将C臂从内侧旋转到外侧，以帮助确定针尖在关节的位置。

•从脊髓针中抽出内置钢丝，注射微量的对比剂以确认针在关节内的位置（图3）。

•注入1：1曲安奈德溶液（氟羟氢化泼尼松），40mg/ml和布比卡因盐酸盐（噻瑟卡因0.5%）。一旦遇到阻力就停止给药，避免关节囊破裂。一个典型腰椎小关节可以注入0.5到1ml的溶液。

•如果溶液仍在注射器里，从小关节内轻轻退针，继续进行关节前注射。在关节周围注射可通过在注射时360度旋转针提高效果，使更多的皮质类固醇渗透。

•获取现场图像来证明来适当淘汰对比材料（图4）。

•移走针，轻轻压迫在注射的位置来止血。

直接后路法

•病人俯卧在透视台上。

•在病人的腹部下方垫一个枕头，以减少腰椎前凸的程度和扩大下凹面。

•将不透射线探头的尖端（如kelly镊）对准下关节突的底部边缘，用擦不掉的记号来标记皮肤。

•用标准的无菌技术准备皮肤并铺巾。

•用25G的针和1%的利多卡因进行局部皮肤麻醉。

•将22G的脊髓针的针尖之间置于预定的下凹面的位置。

•推针进入皮肤和皮下组织，

使针的路径和X线管的角度平行。

•在间歇透视引导下朝着小关节的方向继续进针，直到遇到阻力。

•从脊髓针中抽出内置钢丝，注射微量的对比剂以确认针在关节内的位置。

•获得一个现场透视图像记录关节的对比位置。

•注入1：1曲安奈德溶液（氟羟氢化泼尼松），40mg/ml和布比卡因盐酸盐（噻瑟卡因0.5%）。一旦遇到阻力就停止给药，避免关节囊破裂。一个典型腰椎小关节可以注入0.5到1ml的溶液。

•如果溶液仍在注射器里，从小关节内轻轻退针，继续进行关节前注射。在关节周围注射可通过在注射时360度旋转针，使得药物在关节软组织周围更加均匀地分布。

•获取现场图像来证明来适当淘汰对比材料（图4）。

•移走针，轻轻压迫在注射的位置来止血。

要点

当采用直接后路法时，如果在正位方向投影等看到下关节突的尾部边缘，倾斜C臂以更好地可视化。在标记皮肤前返回到正面投影。另外，下凹面的位置可以通过相邻解剖结构的位置来推断。在上段腰椎，针指向相邻椎弓根的内侧缘。在L5-S1，针应该对准骶骨的上缘。

误区和并发症

当采用倾斜法时，将C臂旋转得太外侧，可能可视前面的小关节而不是后面的小关节。

内侧支阻滞

材料

•基本椎间盘托盘

•3.5”22号脊髓针

•非离子型造影剂，碘帕醇（碘帕醇注射剂300）

药物

•皮肤麻醉用的2%利多卡因

—1ml碳酸氢钠混合4ml2%利多卡因形成缓冲利多卡因

• 曲安奈德（氟羟氢化泼尼松），40mg/ml

•布比卡因盐酸盐（噻瑟卡因0.5%）

操作技术

L1通过L4内侧支

由于每个腰椎小关节都是由两个主背侧支的两个内侧分支支配，两者都必须完全麻醉才能阻滞一个单一关节。例如，要阻滞L4-L5小关节，分别在L4和L5的横突麻醉L3和L4的内侧支。

•病人俯卧在透视台上。

•向外侧旋转C臂至有症状的一侧，直到“踏雪狗”的位置最佳。采用柔和的颅-骶角（对患者的头部图像增强）以确认真的下面的路径更好一些。

•

使用透视导引，将不透射线探头（如kelly镊）的尖端对准上关节突、横突和椎弓根上缘的交界处。这一点通过内侧支的路径对应骨槽，就在乳-副韧带的上方。用擦不掉的记号来标记皮肤。

•用标准的无菌技术准备皮肤并铺巾。

•用25G的针和2%的缓冲利多卡因进行局部皮肤麻醉。

•将22G的脊髓针偏尾侧和内侧地朝着目标的方向进针。使针的路径和X线管的角度平行。

•在间歇透视引导下以较小的增量继续进针，直到遇到骨阻力。

•退针1到2mm，然后继续前进，引导针尖越过横突的上面。

•旋转C臂到真正的侧位投影以确认针还没有前进太远到神经孔。同样，在正位投影，针尖应该与上关节突的外侧缘相邻或最好在内侧。

•旋转针的斜面，使其朝向内侧和下方，这样可以朝向内侧支注射，而远离椎孔。

•在正位投影上注射小剂量的对比剂，以排出管内有液体，取一个现场图像以确认针的位置。

•注入约0.5ml的局麻药。

•获取一个现场图像以记录对比材料的适当稀释。

•移走针，轻轻压迫在注射的位置来止血。

•以同样的方式麻醉支配单一关节的两根神经。

L5背侧支阻滞

如前所述，骶骨翼取代了S1横突，改变了后者和内侧支的预期关系。因此阻滞沿骶骨翼行径的L5背侧起始支就能够很好地完成“L5内侧支阻滞”。

•病人俯卧在透视台上。

•旋转C臂约15度到注射侧，中心位于腰骶交界处。不采用颅-骶角。

•在透视导引下，将不透射线探头（如kelly镊）的尖端对准骶骨翼和上关节突的交界处。如果髂骨嵴在这点迭合，减少所需的倾斜度。针的目标就在髂骨翼上缘的下方和L5背侧起始支位于的相应骨槽。

•用记号标记相应的皮肤进针点。

•用标准的无菌技术准备皮肤并铺巾。

•用25G的针和缓冲利多卡因进行局部皮肤麻醉。

•将22G的脊髓针偏尾侧和内侧地朝着目标的方向进针。使针的路径和X线管的角度平行。

•在间歇透视引导下以较小的增量继续进针，直到遇到骨阻力。

•退针1到2mm，然后继续前进，引导针尖越过横突的上面。

•旋转C臂到在正位投影，针尖应该与S1下关节突的外侧缘相邻或最好在内侧。

•旋转针的斜面，使其朝向内侧，这样可以朝向背侧支注射，而限制麻醉药播散到L5和S1孔。

•在正位投影上注射小剂量的对比剂，以排出管内有液体，取一个现场图像以确认针的位置。

•注入约0.5ml的局麻药。

•获取一个现场图像以记录对比材料的适当稀释。

•移走针，轻轻压迫在注射的位置来止血。

要点

注射的目标横突应该和阻滞的小关节水平名称相同。例如，如果要阻滞L4-L5小关节，针应该对准L4和L5的横突。