儿童不明原因腹痛

儿科门诊医生经常会碰到患儿表现为腹痛、腹胀、早饱、暖气、厌食、烧心、反酸、恶心和呕吐。但各项检查又显示不出器质性病变。这时就需要考虑是不是功能性消化不良。

功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）又称非溃疡性消化不良，不是一个独立的疾病，是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群，症状超过4周以上。低风险，预后良好。

FD的病因

FD的病因未明，目前认为是多种因素综合作用的结果，包括饮食与环境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指肠炎、幽门螺杆菌（Hp）感染、胃肠运动功能异常、内脏感觉异常、心理社会因素等[1]。以腹痛为主的功能性消化不良患儿胃黏膜活检可能仅提示轻度、慢性炎症，因而不提倡常规行内镜检查。

FD的诊断及鉴别诊断

对于4～18岁儿童和青少年，必须符合下列条件[2]，并且症状每周至少1次，持续2个月以上：

1.腹上区（脐上）持续性或复发性疼痛或不适感。

2.排便后不缓解，或与大便的次数及性状无关（不是肠易激综合征）。

3.没有可用以解释这些症状的炎症性、器质性、代谢性疾病及新生物形成的依据。予辅助检查排除其他消化系统相关疾病包括：

①血常规：排除贫血、嗜酸细胞增多和感染因素。

②肝功能检测：排除肝胆系统疾病。

③大便常规及寄生虫检查：排除寄生虫感染。

④红细胞沉降率、CRP、血管炎四项：排除炎性肠病。

⑤血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶：排除胰腺炎。

⑥腹部超声：排除胰腺、肝、胆道的疾病。

⑦消化道内镜检查：可用于那些吞咽困难、尽管使用了抑酸剂但症状仍持续的患儿、停药后症状又反复者或考虑有幽门螺杆菌感染相关性疾病者。

⑧氢呼吸试验：排除乳糖不耐受及肠道菌群失调。

FD的治疗原则及方案

1.一般治疗

①虽然没有明确的功能性消化不良的特别饮食，但有消化不良的临床症状期间，应避免甜食、刺激性食物、高脂饮食等以免加重腹胀、嗳气症状。

②因为进食频繁可影响胃肠运动的正常节律，应定时定量进餐，不建议白天加用点心，夜间可根据需要加用少量点心。

③生活作息规律，保证睡眠充足，心态良好，并适当增加运动。

2.药物治疗

根据患儿的临床表现及其与进餐的关系，可选用促动力药、抗酸药和抑酸药等药物，一般疗程2～4周。具体选药原则详见下表[1]。治疗无效者可适当延长疗程，并可进一步检查，明确诊断后再进行治疗。有Hp感染者，需行Hp的根除治疗。

（1）抗酸和抑酸治疗

目前临床上常用的抗酸剂有铝碳酸镁、复方氢氧化铝、碳酸钙口服混悬液[3]等，可以缓解症状[4]。抑酸剂主要有两大类，H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂（PPI），它们对胃酸分泌有明显的抑制作用，可以缓解酸相关的症状。目前常用药物有西咪替丁、雷尼替丁等。PPI对于功能性消化不良症状有改善，目前常用药物有奥美拉唑等。

常用药物的用法用量

①西咪替丁：口服，新生儿，一次5mg/kg，4次/日；1个月?12岁，一次5?10mg/kg（最大量400mg），4次/日；12?18岁，一次400mg，2?4次/日。静脉注射与滴注，一次5?10mg/kg，2?4次/日，一日剂量不宜超过2g。

②雷尼替丁：口服，一日4?6mg/kg（—日最大剂量300mg），q12h或睡前一次服用。缓慢静脉注射，新生儿，一次0.5?1mg/kg，3?4小时一次；6个月?18岁，一次1mg/kg（最大50mg），2次/日或3?4小时一次。

③奥美拉挫：口服，开始治疗1mg/kg（—日最大剂量40mg），1次/日，有效后减量至0.5mg/kg。静脉注射，1个月?12岁，最初0.5mg/kg（最大20mg），l次/日。12?18岁，一次40mg，1次/日。

（2）胃肠动力调节

促动力药物对于功能性消化不良的疗效尚未明确，但一般认为促动力药物可以改善相关的上腹部饱胀、胀满、恶心等症状[5]。目前常用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮[6]、红霉素。

常用药物的用法用量：

①甲氧氯普胺：多巴胺（DA2）受体拮抗剂，促进胃及上部肠段的运动。肌内或静脉注射，6岁以下，一次0.1mg/kg；6?14岁，一次2.5?5mg。具有较强中枢止吐作用，可增加胃动力，但因其可导致椎体外系反应，故不宜应用于婴幼儿和长期大剂量应用。

②多潘立酮：拮抗胃肠道DA2受体介导的平滑肌松弛。口服，一次0.3mg/kg，3次/日。

③红霉素：结合并激动胃动素受体，产生促动力效应。口服，一次3?5mg/kg，—日3次，餐前1小时服用。

（3）胃黏膜保护

因为功能性消化不良患儿一般存在胃酸相对或绝对增多，所以，理论上胃黏膜保护剂也可能具有一定的缓解作用。目前常用药物有蒙脱石散。

（4）抗幽门螺杆菌治疗

Hp感染在功能性消化不良的发病机制中未完全明确，有资料显示根除幽门螺杆菌治疗有利于症状缓解，但也有研究未能证明功能性消化不良患儿可获益[7]。所以，应严格把握指征，不能盲目抗Hp治疗。

（5）其他对症治疗

排除其他的器质性病变因素后，社会、心理的刺激因素也可导致相关的症状，心理学治疗对于功能性消化不良患儿是有益的[8]。抗抑郁药的使用虽然有争议，但对于抑郁、焦虑明显的患儿是有帮助的[9]。常用的有三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，建议在专科医师指导下服用。