上海市疑难复杂重症胃肠疾病体系的建立-上海市第十人民医院结直肠病专科

十院结直肠病专科/肠道微生态中心近期接连救治多位疑难危重肠功能障碍患者，不仅帮助他们摆脱死神威胁，更显著提升了其生活质量。来自山东临沂和江苏东台两位患者的救治经历极具代表性，他们的新生见证了十院相关学科的快速崛起。

来自山东临沂的女患者今年只有48岁，2016年底于北方某知名医院行“胃癌根治术”，先后接受了4次化疗、25次放疗，此后病情一度得到控制。然而放化疗在绞杀病灶的同时难免会影响肠功能，2018年6月25日，她遭遇了结肠穿孔伴小肠坏死，不得不切除大部小肠，剩余小肠仅有65厘米，术后又反复出现呕吐，多方求治给予肠内肠外营养支持治疗后症状仍无改善，每天引流消化液达3000毫升，长期静脉营养有引发了严重的肝功能损伤。医生推荐尝试肝肠联合移植，但面对巨额手术费用及严重手术风险，她和全家陷入了绝望。频发高热、黄疸、严重水电解质紊乱、重度营养不良……备受折磨的她抱着最后一线希望找到李宁主任。详细了解、评估病情后，肠道微生态中心团队制定了详细的治疗方案，在稳定患者内环境，改善肝肾功能和营养后成功实施了手术。术后患者恢复顺利，目前已摆脱肠外营养、基本恢复全量肠内营养。患者终于解决了五年来的吃饭问题，她无比感慨地说“终于能吃上一口馒头了！”

江苏东台九旬老翁的救治经历更是惊心动魄——频发腹痛、腹胀，肛门排气排便减少6月余，确诊为回盲部肿瘤、肠梗阻。由于年事已高，基础身体状况较差，在罹患肠道肿瘤的同时还有营养不良、冠心病、心功能衰竭、肾功能不全、肺部感染、强制性脊柱炎……这样的情况要想手术显然面临巨大困难。李宁教授团队多次组织多学科团队讨论病情，全面评价风险、获益、功能、生活质量等，从术前的功能锻炼、到术后的综合管理，制定了个体化围手术期方案。经过术前悉心调理，李宁教授与陈启仪副主任操刀为患者实施了右半结肠肿瘤根治术。在精细化的围手术期管理下，老先生成功渡过手术后危重症期，恢复良好顺利出院。

结直肠病专科/肠道微生态中心以我国胃肠外科著名专家李宁教授、秦环龙院长为学科带头人，建立了一支以青年医师为主的疑难复杂胃肠疾病治疗队伍。2017年6月，结直肠病专科/肠道微生态诊疗中心成立，历经四年发展，团队由最初的1名住院医师、1名规培医师、2名护士、10张床位，发展至9名医师、2个病区、1个独立P2实验室、48张床位的临床中心。科室疑难复杂肠道疾病的诊疗量跃居国内前列，肠道微生态治疗病例开展业务量稳居上海第一，成为区域内和国内极具影响力和特色的肠功能障碍疾病诊治中心。目前科室收治的患者中外地患者占91.5%，所施行的手术82.35%为III-IV级手术。疑难复杂疾病的诊治符合DRGS支付模式的改革，科室CMI值稳步提升，由2019年0.98上升至2021年1.82分，其中III-IV级手术CMI达2.87，手术规模及疗效日趋成熟，在国内外同行中的影响力日渐增加。

在上海这个医疗资源丰富，众多知名医院林立的国际化大都市，团队之所以能快速发展成为国内一流的专科，得益于六大方面的努力：

一、青年医师的培养与团队的建立

科室培养了一支平均年龄仅32岁的青年医生团队。李宁教授非常注重年轻医师的学术和临床技能的培养，每周2次的教学查房，将40年的临床经验毫无保留的传授给学生，遇到疑难疾病必定要展开讨论；遇到疑难手术必定要亲自上台教学；遇到并发症，必定要总结教训，讨论不足与改进措施；疫情前平均每月举行1次全国性的学习班，每个年青医师轮流讲课，提高医师的授课水平；秦环龙教授定期召开科室组会，为每一位医生设计科研方向，制定长期科研发展计划，鼓励年轻医师积极参加本领域国内外学术会议，争取大会发言，展示科室成果；重视团队凝聚力和幸福感的建设，无私帮助团队成员排解工作或者生活中遇到的难题，以各种形式关心慰问医护人员，激发出每一位医务人员的工作激情和动力。

二、聚焦疑难复胃肠杂病，解决临床疑点和难点

当前，各大医院的胃肠外科纷纷在肿瘤性疾病建功立业，但还有许多更为复杂的胃肠疾病尚未得到足够的关注。李宁教授长期致力于疑难复杂肠道疾病的临床治疗，作为“肠功能障碍的治疗”主要完成人获得2010年国家科技进步一等奖。2017年带领团队建立了上海市第一个“疑难肠功能障碍诊疗中心、肠梗阻治疗中心”，建立了包括肠功能衰竭、便秘/巨结肠、各类肠梗阻、放射性肠损伤、炎症性肠病、腹茧症及肠外瘘等重症复杂胃肠疾病的内外科综合治疗体系。率先在国内提出了针对肠功能障碍疾病的肠道微生态营养治疗理念，开辟了复杂肠道功能疾病诊疗的新模式，建立中国的指南和规范。提出炎症性肠病的五阶梯和放射性肠损伤、肠梗阻和肠瘘的四阶梯综合治疗策略。在国内外率先创建了慢性便秘、成人巨结肠的外科治疗体系，并被国际指南推荐。

三、以技术为核心，创建疑难疾病的新治疗策略

肠道疾病因为自身特殊性及诊疗水平的差异性，极易导致肠功能障碍发生，李宁教授基于临床经验，提出了肠道微生态营养系统性治疗理念，结合肠道菌群移植技术，复杂消化道营养通路建立，肠内及肠外营养支持，加速康复外科，损伤控制外科等技术，建立了从内科治疗到外科干预的综合治疗新模式。

四、以特色病种为中心，组建多学科诊疗团队

针对科室收治的大量复杂疑难手术病例，科室联合重症医学科、内镜中心、影像科、麻醉科及介入科等组建多学科诊疗团队。针对每一例疑难病例，建立个体化的治疗方案，使得众多疑难重症患者得到救治。

五、创建一流的科研平台，促进临床快速发展

目前本中心通过FMT（粪菌移植）治疗各类胃肠功能障碍性疾病及合并帕金森病、自闭症、老年痴呆、肿瘤免疫和代谢综合症等肠道外疾病累计7873例,移植次数达79286次,长期随访有效率达67%，为国内单中心例数最多、疗效最佳的FMT临床治疗中心。在国内率先建立符合FMT要求的P2实验室,创建中华标准菌群库和中国微生态诊疗联盟，建立菌液和胶囊制备标准化操作流程及质量控制体系。由本中心牵头申报的FMT临床应用率先获上海市医学会批准,并起草《上海市菌群移植技术管理规范》, 是上海市卫健委审批通过的上海市唯一“FMT培训和质控中心”。牵头制定了《菌群移植标准化的临床应用中国专家共识》和《菌群移植途径的选择与建立中国专家共识》等2部专家共识，所制定的“菌群移植供体筛选与管理中国专家共识”即将发表，并与国际FMT领军企业FINCH/ Open Biome公司签署FMT临床研究合作协议。并获批上海市肠道菌开发及肠菌移植工程中心和同济大学消化系统疾病临床研究中心。在这平台基础上，目前研究团队进行的“菌群移植治疗自闭症全国多中心随机双盲对照研究”、“菌群胶囊对帕金森氏病的影响”、“菌群移植在肿瘤免疫中的作用”、“肠道全菌谱（菌群联合小肠液）移植对自闭症的作用”等相关研究备受关注。

近3年共获得“国家自然科学基金4项、上海申康中心重大疾病多中心临床研究项目1项，上海申康中心临床创新三年行动计划青年项目1项，上海市级医院新兴前沿技术联合攻关项目1项、上海市重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目1项；以科室为主体单位获批上海市肠道菌开发及肠菌移植工程中心及同济大学消化系统临床研究中心。累计总经费（包括自筹）≥5000万元。发表论文30篇，申请专利17项。并实现一项专利转化200万元。研究成果《肠道微生态介导慢性共病的发生及干预策略》获得2018年上海医学科技奖一等奖；《肠道菌群疾病分类模型创建及菌群移植治疗的临床应用》获得2020年上海市科技进步一等奖。

六、重视科室医学人文教育，营造医者仁心的氛围

科室成立以来，重视医学人文教育，医护人员秉承“博学求精，厚德至善”的院训精神，恪守医德规范和廉洁行医相关规定，形成了“精业创新，团结仁爱”的团队文化，科室领导重视员工的工作与生活。打造科室文化展示区域，从各个方面展示科室发展历程、个人和集体荣誉、团队风采等，加强员工职业荣誉感。

李宁教授重视员工精神气质和团队协作精神培养，从与患者第一次见面开始，要求医务人员应该在着装及语言交流中，让患者感到可信可亲。解答问题必须用患者听得懂的语言，尽量清晰明了。治疗方案应在充分告知病情和解释的基础上，由医患双方共同决策。周筛兰护士长每周定期组织专门的医患宣教会，拿出一下午时间，宣讲相关科普知识，增进患者健康意识，就患者关注的治疗过程的细节问题进行详细讲解，建立融洽的医患关系。科室建立至今，没有发生医疗纠纷和医疗欠费等不良事件。针对于大多数胃肠功能障碍患者存在的焦虑抑郁等心理疾病，科室强调不单要治疗生理上的疾病，心理上的创伤更需要关注。为了解决这一问题，科室专门设立心理专业组，全职引进心理医师为每一位有心理疾病患者进行个体化治疗。