输卵管性不孕的中西医结合诊疗新进展

    输卵管和盆腔疾病是女性不孕的主要原因。不孕症流行病学调查其占女性不孕的1/3。近年来，计划外妊娠人群增加，不当的流产手术以及性传播疾病增加等因素，使女性输卵管和盆腔疾病因素导致不孕的比例在总病因中所占比重达46％以上。中信湘雅生殖与遗传医院肖红梅等报道，女性不孕因素中以输卵管、盆腔炎症占大多数，达女性因素的72.7％。潍坊医学院附属医院生殖中心姜爱芳报道女性原发不孕的病因中输卵管因素占49.17％。河南省中医院不孕不育科郑瑞君

一、病因

由多种因素所引起的盆腔脏器的粘连或输卵管炎致输卵管结构和功能发生改变，阻塞、通而不畅或蠕动能力降低导致不孕。

●炎症

1、非特异性炎症

2、特异性炎症

近20多年来，由于性传播疾病的广泛流行，其病原体已成为引发输卵管炎、盆腔炎的主要致病菌。淋病双球菌，沙眼衣原体所致输卵管炎性不孕症大幅度增加。妇女生殖道感染解脲支原体后，其感染病程隐匿，临床表现轻或无症状,解脲支原体易随生殖道分泌物和精液进入宫腔、输卵管，从而发生宫腔和输卵管炎症。实验室研究发现，无论生殖道哪个部位感染解脲支原体，均会引起相当数量的输卵管通液障碍。结核杆菌造成的生殖器官结核为继发感染，多发生在青春期或青年期。

3、与手术相关的炎症

特别是人工流产、剖宫产、上环、取环都可能造成盆腔感染而造成不孕。

阑尾炎及阑尾切除术也是使输卵管或盆腔粘连造成不孕的原因。当阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿累及输卵管，发生炎性渗出等损害时可阻塞输卵管。

●子宫内膜异位症

二、诊断

输卵管因素包括输卵管通而不畅、输卵管阻塞、输卵管部分或远端粘连、输卵管积水、上举、输卵管周围炎。

（一）检查方法

1、输卵管通液 是目前临床较为常用的方法，病人较易接受，对不孕者可作为初步筛查。

2、X线下子宫输卵管造影

（1）HSG  用油剂可判定输卵管及盆腔有无积液。1h或24h片可判断有无通而不畅。水剂15分钟后判断有无通而不畅。

（2）子宫导管选择性输卵管插管造影术。

3、子宫输卵管超声检查

（1）输卵管超声通畅试验

（2）子宫输卵管超声造影 用气泡液制剂作为造影剂。

（3）超声下选择性输卵管插管造影

4、内镜检查

 （1）腹腔镜检查：腹腔镜检查在不孕症的治疗中占越来越重要的地位，国外许多生殖中心将腹腔镜检查列为不孕诊断中的常规步骤。腹腔镜下通染液试验，是评治输卵管通畅性的“金标准”。

（2）宫腔镜检查，选择性插管通液或造影。

（3）输卵管镜检查：能直视输卵管内膜情况对输卵管性不孕病人，在选择决定治疗方法时作出评价。

宫腔镜和腹腔镜及输卵管镜和宫腔镜、腹腔镜的联合应用，可弥补各自的不足，使诊断更全面，准确，且腹腔镜下监视进行宫腔镜、输卵管镜的手术更为安全。

5、放射性核素子宫输卵管造影:为研究输卵管的功能开辟了新的途径，其特点是利用示踪剂优越的理化性质，通过宫腔内注入或阴道滴注，模拟精子在内生殖道的移动，从而显示输卵管的通畅度及其生理条件下的输送功能。

6、开腹探查   不孕妇女进行开腹探查时，常规检查输卵管行通液试验。

（二）应用评价

1、HSG可提供输卵管内部结构，输卵管是否通畅，尤其是在判断输卵管梗阻部位方面，优于腹腔镜下通液，但在明确盆腔内疾病及粘连方面，不及腹腔镜下通液、二者联合应用，可使诊断准确、全面，因HSG具有潜在的治疗作用，应在HSG后半年或一年行腹腔镜检查。我国目前尚未普及腹腔镜检查，X线下子宫输卵管造影仍是评价输卵管通畅性的重要方法，尚不能被其他方法所取代。

2、腹部超声评价输卵管通畅性效果优于普通输卵管通液试验。

3、阴道彩色多普勒子宫输卵管造影与腹腔镜下通液诊断符合率无显著差别，在评价输卵管通畅方面与HSG的准确性至少相同，且更安全（无碘过敏及暴露于放射线之虑）。其检查时间一般在3.5-10min，疑难病例约需15min。造影剂的用量为10-40ml。并可在造影前基础扫描对子宫和附件作出超声诊断。但对单侧输卵管梗阻的诊断准确率低，且不能观察输卵管的内部结构，不能明确输卵管阻塞的确切部位，亦不易获得满意的图片。

三、治疗

       输卵管性不孕的治疗面临输卵管功能重建或体外受精-胚胎移植的选择，成功的输卵管功能修复无疑对患者是有利的，既有利于不孕夫妇的心理治疗，使患者自然妊娠能力增强，也可为患者提供一次以上的妊娠机会。对输卵管性不孕治疗方案的选择，应综合考虑患者年龄、卵巢功能、输卵管病变类型及严重程度，是否合并男性不孕因素及社会经济条件，根据患者实际情况为其选择最适宜的治疗方案。

（一）近端输卵管阻塞（间质部或峡部）在HSG诊断的阻塞中占10﹪--30﹪

1、子宫输卵管通液术

2、宫腔镜插管通液术   为首选，相对经济且可在宫腔镜直视下操作，准确性高，经导管加压注液压力大，粘连容易被冲开术后异位妊娠率2.63％。适用于间质部阻塞者、峡部阻塞也可选用。

3、选择性输卵管疏通术 在X线荧光透视下或超声引导下用无创性纤维导丝通过套管，机械粉碎输卵管内阻塞物。输卵管穿破的风险为3﹪--11﹪.

4、输卵管-子宫吻合术  适用于输卵管间质部及峡部阻塞者。

观察研究报告宫腔镜下插管较选择性输卵管造影介入术妊娠率更高，达49﹪。对于未合并其他输卵管病变的近端输卵管阻塞，可优先选择创伤小且价廉的宫腔镜下输卵管插管。

（二）、远端输卵管阻塞 占输卵管性不孕的85﹪。

  1、输卵管通液术

  2、输卵管造口术   指输卵管远端完全梗阻所行的切开造口术，HSG显示输卵管伞端粘连，可用于盆腔粘连，输卵管卵巢脓肿、输卵管积水及输卵管妊娠的治疗。术后总妊娠率为30﹪，但其中1/4为宫外孕。轻、中、重度远端输卵管阻塞患者行造口术后的妊娠率分别为81﹪、30﹪和16﹪，中、重度患者的宫外孕发生率高于轻度患者，但重度患者并不高于中度患者，这可能是由于重度患者输卵管的拾卵功能受损所致。（4）

腹腔镜输卵管造口术与开腹显微镜下输卵管造口术相比，前者的宫内妊娠率明显低于后者。腹腔镜下可以查视盆腔及腹腔的全貌，而且可以看到输卵管的动态状况，包括周围有无粘连，输卵管各段的外貌、通畅程度、梗阻部位及病变范围等。

3、输卵管伞成形术 指伞端部分包埋而行的恢复正常伞端的伞端分离手术。主要用于单纯伞端开口粘连者。

（三）、输卵管积液：感染引起的远端输卵管阻塞，可以导致输卵管积液，B超示宫体旁附件区有不规则或管状液性暗区。  油剂HSG示管腔有油珠状造影剂堆积。

1、输卵管造口术，术后约1/3输卵管积液者可自然妊娠。

2、IVF-ET

①在行IVF-ET前或取卵时在超声引导下经阴道穿刺针吸积液是损伤较小的治疗方法，但可能再次积液。

②在行IVF-ET前行输卵管切除术或近端输卵管结扎术，近端输卵管结扎术后行IVF-ET比输卵管切除术后行IVF-ET的妊娠率高。

（四）、绝育术后再生育者

1、输卵管吻合术  残余输卵管长度、绝育术对输卵管的损伤程度、吻合部位、患者年龄及是否合并其他输卵管病变，均会影响吻合术的疗效，残余输卵管的长度（cm）乘以10，即约等于足月妊娠率，且输卵管峡—峡部吻合术的妊娠率最高，约为81﹪，以硅胶环和钛夹行绝育术，比电凝绝育术患者的吻合效果好。特别是单极电凝绝育术者吻合术后宫外孕发生率高。

2、IVF-ET  各种类型的输卵管性不孕患者均可选择，其成功率受患者年龄，不孕时间，及既往妊娠史影响。周期妊娠率约为30﹪，成功率随年龄增长而降低，小于30岁者50﹪，35-38岁者28﹪，大于41岁者则小于9﹪。输卵管性不孕者，无论是否合并其他不孕因素，4个周期的累积妊娠率大于70﹪。随机对照试验比较传统治疗法花费低且总妊娠率高。

综上所述，当未合并其他输卵管病变时，近端输卵管阻塞可优选宫腔镜下插管治疗。对于远端输卵管阻塞，腹腔镜下输卵管造口术是这类患者的优选治疗方案。输卵管积液者在行IVF-ET前应手术去除病变，如造口术或输卵管切除术。目前尚无足够证据支持手术分粘   可提高盆腔粘连者术后妊娠率。宫腔镜、腹腔镜、X线介入术（1）术时术后预防粘连，是保证手术成功的关键，术时分离粘连时，操作必须准确、精细、到位、彻底。使输卵管完全伸直、游离，只能锐性分离，杜绝撕拉等钝性分离。（2）术后通液，文献报道，术后3、5、7d，1、2、3个月月经干净后分别输卵管通液共6次，有治疗和防止粘连作用。（3）术后防粘剂的使用，透明质酸制剂可减少术后粘连发生，防止粘连加重，但有关该方面的研究数量有限。

                                             中医药治疗

输卵管炎性不孕症与其他原因引起的女性不孕相比较，具有治疗难度大，疗效不满意，或治疗费用高，成功率低等特点，故寻找更有效的治疗途径，是众多医家研究的课题。近年来，中医药治疗输卵管性不孕症有了新的进展，以辩证与辩病相参，内治与外治相合，中药与西药相配，中医疗法与西医治疗手术相结合取得了令人满意的疗效。现总结如下：

⒈辩证分型

辩证是中医学的精髓，是诊疗疾病的重要方法，准确的辩证分型，为临床用药提供了依据。辩证分型治疗是中医治疗的灵魂，对于输卵管炎性不孕症而言，血瘀是其主要病机，故活血化瘀成为基本的治法法则，这已被中医界所公认。输卵管性不孕症在临床观察中归纳为三型，这三型中全都离不开一个“瘀”字因而不管临床有无瘀症表现（舌有瘀斑瘀点、脉细涩、盆腔包块等）都可选用活血化瘀中药如三棱、莪术、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍等2—4味可提高疗效。①病久气血耗伤，常可因瘀致虚，故治疗时应注意辨别虚实寒热，不可一味攻坚通络。②以行气化瘀为法时，虫类捜剔药可适当选用，如穿山甲、水蛭、蜈蚣、蛰虫、地龙，鼠妇之类，取其善行走窜，捜剔络中瘀血，且无燥烈之弊。

（1）气滞血瘀型   辩证要点：少腹胀坠痛或刺痛，或伴乳房胀痛刺痛，经前加重，精神抑郁，或伴月经不调，经行不畅，舌质黯，有瘀斑瘀点，舌苔白，脉弦或沉涩。治法：行气活血，祛瘀通络。方药  四逆散合桃红四物汤加减或膈下逐瘀汤  中成药可选  血府逐瘀胶囊  七制香附丸和大黄蛰虫丸

（2）湿热瘀滞型   辩证要点：少腹隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，妇查宫体附件有压痛。带下色黄量多，大便干，小便黄赤。舌胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，化瘀通络。方药：大黄牡丹皮汤加味黄柏15g 土茯苓12g 红藤15g  三棱15g 莪术15g 穿山甲粉5g（冲服）、 生甘草10g。中成药可选  龙胆泻肝汤或盆炎净片或妇科千金片和大黄蛰虫丸

(3)寒湿血瘀型  辨证要点：小腹冷痛，喜暖恶寒，得热痛减，或伴经行错后，量少色黯，或小便频数，腰骶冷痛，舌黯红，苔白腻，脉沉迟。治法：温经散寒祛湿 ，化瘀通络。方药：少腹逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减中成药可选 少腹逐瘀胶囊 桂枝茯苓丸

2 辨病与辩证结合论治

根据造影所见，输卵管粘连阻塞配用丹参、三七、穿山甲、皂刺可促进瘀血消散；输卵管结核者主方加三棱、莪术、银柴胡、地骨皮；输卵管积水者加炒二丑、车前子、防己、泽兰、赤小豆。据妇科内诊体征，附件增厚压痛者加公英、红藤、紫花地丁、败酱草；附件包块选用三棱、莪术、蛰虫、水蛭、炙鳖甲、浙贝母、生牡蛎等。小腹痛甚者选用元胡、川楝子、生蒲黄、五灵脂、乳香、没药等。腰酸痛者选用杜仲、寄生、川断、菟丝子等。白带多，色黄者，选加黄柏、椿根皮、土茯苓、败酱草、鱼腥草等；带下有血丝者选用生地榆、茜草等；气虚者加党参、黄芪、白术等。痰湿内阻者选加苍术、陈皮、半夏、茯苓、白芥子等；发热者选用柴胡、夏枯草、银柴胡、胡黄连、黄芩等；心烦易怒者选用丹皮、女贞子、旱莲草、黑栀子等。

3 内外同治

中药外治方法众多，中药直肠用药可使药物通过肠道直接吸收促使病变部血管扩张，病灶粘连松解，从而加速管腔疏通，且药效不受消化道诸多因素的影响，维持时间长，提高疗效，故众多医家用此法配合内服药治疗输卵管炎性不孕症。。

中药局部外敷可使药力从皮肤直接渗透盆腔或输卵管病变组织，疏通胞络，促使蠕动，提高疗效。

利用离子导入装置将中药垫中的药离子通过皮肤、粘膜、穴位等导入人体。

                                           中西医结合治疗

1 通液加中药治疗  输卵管是否通畅是治疗不孕症的一个重要环节，输卵管炎性不孕的治疗原则是疏通管腔，恢复功能。因此近年来有人将通液术和中医药治疗结合起来治疗本病。采用在口服中药的同时行输卵管宫腔注药，月经净后2-3d，开始宫腔注药，隔天一次，每周期2-3次，连用2-4周期。

2 介入治疗加中药治疗

单纯输卵管通而不畅或合并宫腔粘连，宫腔镜插管、腹腔镜下分离粘连并造口，X线下介入等方法治疗，虽直接分离粘连，疏通管腔，但由于炎症造成的管腔增生，管壁毛糙，僵硬，管腔狭窄，不能得到解决，且术后重新粘连的可能使患者仍不孕或发生异位妊娠。宜采用中西医进行治疗。

                                               五联治疗

我院采用“五联疗法”治疗盆腔炎导致的不孕症

盆腔炎输卵管不通或通而不畅所致的不孕症，病程长、疗效差，我们采用“五联疗法”，标本兼治，，具有疗程短、疗效好的优点，增加了妊娠率，且具有无痛苦、无耐药、不易复发的优势。

1、  中药口服 我们开发研制的“通管”系列中药精选药物，具有针对性强、疗效好、药味少、花费低的优点。

2、  经期盆腔穴位封闭 选择具有抗菌、软化粘连、促进增生组织吸收的药物并采用独特的阶梯式给药方法，提高了疗效。

3、  理疗 采用脉冲治疗的同时配合热疗并直肠应用活血祛瘀“孕通栓”，使药物直达病变部位，使组织血管扩张，局部代谢加强，免疫细胞功能更为活跃，改善机体的免疫力，也起到了松解盆腔粘连、消除盆腔炎症的作用。

4、  介入治疗输卵管性不孕症  采用最新改良方法后，降低了介入后再粘连堵塞，使怀孕率得以极大提高。

5、  发挥腹腔镜、宫腔镜、阴式B超在不孕症诊断和治疗的优势

综上所述，众医家积极探索采用多种方法治疗输卵管炎性不孕症，避免了单一疗法疗效不确切、不稳定、病程长等缺点，并取得了明显效果。但是中医药治疗输卵管炎性不孕也存在着一些问题，如临床研究中缺乏统一的诊断标准，并且疗效标准随意性较大，对于输卵管性不孕的程度缺乏量化分级。因此在今后的临床研究中，科学制定适合于临床中医的诊治及疗效标准，并筛选更有效的中药，改革中医的剂型，汲取现代医学先进的医疗技术，缩短疗程，提高疗效。