重症哮喘的个体化治疗

    重症哮喘发病率虽然不高，国内报道约占哮喘患者的5.9%，但其占用大量的医疗资源。重症哮喘常伴有一种或多种合并症，如焦虑、过敏性鼻炎、鼻窦炎和胃食管反流等，严重影响患者的生活质量。尽管ERS/ATS及中国指南对于重症哮喘的定义、表型、发病机制及治疗管理均有指导性意见，但是随着更多的新药物和新疗法出现，临床医生真正面对患者时，如何进行合理的个体化治疗，仍然面临困惑。重症哮喘表型众多，当前临床医生更需重视现有药物及治疗策略的适当选择，把握临床适应证，并积极探讨可能的新治疗靶点。

    1．优化口服激素的使用

    口服激素是重症哮喘治疗的主要选择之一，对多数患者治疗有效。长期口服大量激素意味着不良反应的增加。患者需要定期评估药物不良反应，如骨质疏松、青光眼、糖尿病、高血压及肾上腺抑制。有证据表明可以基于诱导痰嗜酸粒细胞来调整用药剂量，但这仅限于哮喘专科诊疗。另外临床常用的指标呼出气一氧化氮(FeNO)可以作为口服激素使用及疗效判断的指标。

    2．合理应用长效胆碱能抑制剂(LAMA)

    高剂量吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂(ICS/LABA)联合治疗仍然控制不佳的哮喘患者添加噻托溴铵，可以显著改善肺功能并减少严重哮喘急性加重次数。这种效果与患者基线性别、年龄、体重指数、疾病持续时间、哮喘始发时间、FEV1占预计值%及可逆性无明显相关。这提示噻托溴铵是重症哮喘治疗中的重要一环。同时需要认识到，噻托溴铵不仅发挥支气管舒张的效果，还同样具有抗炎、抗增生及抑制气道重塑的作用。

    3．恰当地选择IgE单抗

    已经证明奥马珠单抗对于降低重度哮喘发作率、住院、口服激素使用率及改善症状方面具有显著作用。2017年GINA指南及2016年中国哮喘防治指南推荐经第四级治疗未控制的中重度过敏性哮喘患者，可加用奥马珠单抗。奥马珠单抗最近也被中国食品药品监督管理总局(CFDA)批准。临床根据FeNO值可以进一步判断IgE单抗治疗的疗效。未来将进一步优化患者选择，寻找可能从IgE单抗治疗中获益的特异指标。

    4．大环内酯类药物的地位

    大环内酯类药物在重症哮喘中的使用一直存在争议。2013年Brusselle等在Throax报道，阿奇霉素250 mg，每周3次，连续使用26周未能减少总的哮喘急性加重率，但亚组分析结果显示，可以减少非嗜酸粒细胞(外周血嗜酸粒细胞≤200/μl)重症哮喘急性加重次数。近期Lancet报道，对于长期未控制的哮喘患者，不论嗜酸粒细胞和非嗜酸粒细胞哮喘，加用阿奇霉素治疗(500 mg，每周3次，连续治疗48周)均可减少哮喘急性加重的次数，提示大环内酯类药物可能成为重症哮喘治疗的一种有效添加方案，值得进一步研究。

    5．逐渐走向成熟的支气管热成形术(BT)

    国内林江涛教授主持"支气管热成形术手术操作及围手术期管理规范"发布，为我国BT技术的开展给予了极大的肯定，明确了BT的主要适应证为18岁及以上用ICS/LABA联合治疗无法有效控制的重度持续性哮喘患者。强调了BT治疗效果和安全性与操作规范程度有关，也与围手术期的管理，特别是患者的选择和随访有关。因此建议BT应在有资质的单位开展。近期Eur Respir J发表的一项真实世界研究结果显示，BT可以减轻重症哮喘的发作频率、急诊及住院率。BT作用机制尚不清楚，目前认为其主要作用靶点为气道黏膜下平滑肌，减轻平滑肌过度收缩引起气道痉挛，因此BT治疗后，还需要继续药物治疗。同时须认识到BT的适合人群、疗效指标仍值得深入探讨。国内迫切需要通过长期随访结果积累疗效数据，优化BT治疗策略。