功能失调性子宫出血病例分析

功血案例实战

病例1 

患者，18岁，学生。因“初潮起月经不规律5年, 经期长、经量多2年余，加重半年”于2009-8-12日就诊。患者13岁初潮，13-17岁月经4-5 /40+天，量少，色黑。17-18岁月经10-14 /20+天，量多，中药调理无效。自青春期后面部及前胸、后背痤疮明显，体毛重，13岁时1年内体重增加20余斤，此后未再明显增加。无头痛、恶心、呕吐，无泌乳、无视力变化。2008-4-26外院盆超：子宫4.4×4.0×3.5cm，内膜厚度0.7cm，肌层回声均匀，双附件未见明显异常。2008-09-24外院性激素六项：FSH：8.29IU/L，LH：7.11IU/L，PRL：151.4mIU/L，E2：324.9pmol/L，T：1.13nmol/L，P：1.5nmol/L。近半年月经30+/40+天，量多，色红。从未行性激素治疗。末次行经日期2009-7-6，至今已38天未净，近几天经量多，无明显头晕及乏力。2009-7-30(d25)复查性激素：T：63ng/mL↑，P：0.97ng/mL.2009-8-6(d31) 盆超：子宫6.3×6.4×5.1cm，内膜厚度2.5cm，右卵巢见一直径2.2cm囊肿。既往体健。北京协和医院妇科内分泌与生殖中心王亚平

查体：身高：161.5cm ，体重：58.5kg，BMI：22.4。双乳V级，乳头发育好，无溢乳。乳周及脐下多毛。

妇检：（肛查）

外阴： 阴蒂不大

子宫：后位，质中，活动，无压痛，常大

双附件：（-）

治疗经过：首次就诊查血常规：血色素为130g/L，给予黄体酮 40 mg im qd ×5天，丙睾 25 mg im qd ×3天（末3天）。行盆超和甲功检查，同时要求患者测基础体温。

2009-9-2第一次随诊：上次就诊后遵嘱肌注黄体酮和丙睾，用药后血止，停药一天后于2009-8-18撤血，量多，加服止血药后血量减少，12天干净。2009-8-13盆超（治疗前）：子宫6.9×6.7×4.4cm，内膜2.4 cm，右卵巢见一直径3.9×3.2 cm囊肿。甲功正常。给予醋酸甲羟孕酮  6mg  bid  ×12天。嘱患者下次经后行盆超检查。继续测量基础体温。

2009-9-30第二次随诊：患者口服醋酸甲羟孕酮6mg Bid×12天，停药3天撤血，经量多，9天血净。基础体温：2009年8月、9月单相。2009-09-28盆超：子宫5.3×4.8×4.0cm，内膜0.84 cm。继续服用醋酸甲羟孕酮  6 mg  bid ×12天 ，每月月经第15天开始服用。要求患者一直测量基础体温。

    患者从2009年9月至2010月7月每月规律撤血，2009年9月及2010年1、2月撤血量较多,其余3月撤血量中。随后停药4周期，停药后每月均较规律行经，经量中等。基础体温2010年7-10月呈双相。

临床病例分析

1.      患者为青春期女性，学生，无性生活史，初潮起月经不规律5年。有高雄表现，面部及前胸、后背痤疮明显，2009-7-30(d25)复查性激素：T：63ng/mL↑，P：0.97ng/mL，睾酮偏高，孕激素低。2009-8-6(d31)盆腔超声提示内膜厚度2.5 cm，子宫内膜明显增厚。根据上述病例特点初步诊断为青春期无排卵功血，因为患者为18岁青年女性，已经月经来潮5年，仍然无规律的月经周期，经期明显延长，基础体温呈单相，孕酮值低，说明无排卵。但盆腔超声提示内膜厚度2.5cm，尚不能完全排除子宫内膜病变的可能性，经过孕激素撤退性出血治疗后复查盆腔超声，子宫内膜厚0.84cm，达到正常范围，基本排除内膜病变的可能性。

2.      该患者的治疗方法为子宫内膜脱落法，第一次就诊时患者阴道出血已经一个多月，就诊当日查血色素为130g/L，在指南中指出“子宫内膜脱落法适用于血色素＞80g/L、生命体征稳定的患者”。该患者血色素＞80g/L，可考虑采用子宫内膜脱落法治疗。因出血时间较长，肌注黄体酮，同时为减少出血量配合肌注丙睾。撤血量较多，12天血净，经后复查盆腔超声内膜厚度由2.5cm变为0.84cm，右卵巢囊肿消失，证实右卵巢囊肿为生理性卵巢囊肿。说明孕激素治疗效果明显，进一步证实了功血的诊断。如果是子宫内膜的器质性病变，单纯的孕激素撤退性出血治疗往往无效，阴道出血会持续存在。

3.      在指南中讲到“采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生”。该患者随后的治疗方案为月经后半期孕激素定期撤血，控制月经周期。治疗的过程中要求患者同时测量基础体温很有必要，主要是观察患者是否有排卵，如果基础体温单相需要继续用药治疗。患者在随后的11个周期中基础体温显示单相，每月月经第15天服用醋酸甲腔孕酮 6mg bid ×12天治疗，11个月后基础体温呈双相，能自然行经，月经正常。

点评

无排卵功血在青春期较为常见，因为此阶段下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。该患者的出血模式符合无排卵功血的表现，但不能仅凭此即做出无排卵功血的诊断。功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。该患者经过妇科检查、盆腔超声及血液方面的化验检查，除了子宫内膜厚，不能除外子宫内膜器质性病变以外，其它的器质性疾病可排除。

在治疗方面，治疗方案遵循指南中的原则，即血色素＞80g/L，采用子宫内膜脱落法，撤血12天，在撤血后复查盆超子宫内膜明显变薄，治疗效果明显，可排除子宫内膜器质性疾病的可能。因功血的病因并未去除，停药后多数复发，为了防止功血再次发生，采用在月经后半期定期补充孕激素的方案，临床取得很好的效果，在连续治疗将近一年后患者自行排卵。该病例在整个治疗过程中都采取了正确的理疗措施，所以治疗的结局也令人满意。

    病例2

患者，21岁，大四学生，因“初潮起月经不规律7年,经量增多2年多”   于2011-9-8就诊。患者14岁初潮，3/60+-180+天，量少，每次用2-3片卫生巾。2009-4月至2010-12月在当地服中药汤药治疗，月经10+/40+天，量多，每次用卫生巾20+-30片，曾有2次因“经量多”而晕倒过，当时查血色素60+g/L（未见单）,予以服“力蜚能”等补血药后好转。2011-6-23日末次自然行经，持续15天，量多有血块，经净后在当地就诊查盆超示子宫内膜2.8cm。2011-7-8日予黄体酮注射20mg 每日一次，连续5天。停药1天后撤血量多,静滴止血药和口服炔诺酮，8天血净。炔诺酮在血止后减量至1片qd维持，服药过程中出现阴道流血（2011-7-28日），量多，2011-8-2日予以服达芙通20mg qd×5天，仍有流血，于2011-8-9日予服醋酸甲羟孕酮 250mg qd至今,服药后第5天血止。目前仍感头晕、头痛、乏力、手麻、饮食欠佳，大小便正常。2011-9-7血色素77g/l，盆超示子宫内膜厚1.1cm。既往对春秋季易对花粉、粉尘等过敏。

查体：身高：165cm ，体重：63.5kg，BMI：23.32。贫血貌，双乳V级，乳头发育好，无溢乳。

肛查：

外阴：（—）

子宫：前位,大小正常，质中，活动，无压痛

附件：（—）

治疗经过：继续醋酸甲羟孕酮 250mg qd，同时服用力蜚能和VitC纠正贫血治疗。一周后查血色素

临床病例分析

1.      青春期女性， 学生，否性生活史，初潮起月经不规律7年，经量增多2+年，有阴道大量出血的病史，口服中药治疗，血色素最低60+g/L。黄体酮撤血治疗过程中，因撤血量多服用炔诺酮治疗，在炔诺酮治疗过程中再次出血而改为每日250mg醋酸甲羟孕酮治疗。结合上述病例特点，初步考虑为无排卵功能失调性子宫出血，因为患者的月经周期很不规律，曾经出现过失血性休克，血常规检查血色素最低60+g/L。

2.      该病例尚不能完全排除子宫内膜病变的可能性，因为患者盆腔超声曾提示子宫内膜厚2.8cm，且患者多年月经不规律，但未进行性激素治疗，故不能完全排除子宫内膜器质性病变的可能，需要进一步的治疗和检查结果明确诊断。

3.      该患者的治疗过程中存在许多问题，首先患者在连续出血15天，出血量多的情况下，未检查血常规，在不了解血色素的情况下而采用肌注黄体酮撤血的方法欠妥。如果该患者血色素在80g/L以下，黄体酮撤血会加重贫血的程度。其次在撤血的过程中开始服用炔诺酮对于这个病例是不恰当的，因为该患者在治疗前超声检查提示子宫内膜厚2.8cm，可以预估到撤血量会较大，在撤血的同时可以服用止血药，观察撤血是否能如期干净，并在完全撤血后行超声检查，了解子宫内膜的厚度，以便排除子宫内膜器质性疾病的可能性。不应在撤血过程中服用炔诺酮，影响对病程的观察。还有一个问题就是服用大剂量醋酸甲羟孕酮（250mg）止血的问题，一般大剂量醋酸甲羟孕酮用于治疗子宫内膜不典型增生的病例。该患者可考虑用避孕药进行止血治疗。

点评：在指南中讲到“子宫内膜修复法适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者”，“复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血”。对于此病例，在首次就诊时用口服避孕药的止血方法应该是最佳的方法。用法参照指南中的方法，如妈富隆，每次1－2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束。在随后的治疗可以继续口服妈富隆或孕激素定期撤血，控制周期。如果药物治疗控制出血不满意，应适时进行诊断性刮宫，以明确是否存在子宫内膜病变。

    病例3

患者，23岁，未婚，否认性生活史，因“月经不规律3年,用黄体酮后撤血第五天,撤血量多1天余“于2005-7-19住院。患者为先天愚型，不会独立行走，只能说简单的称呼。20岁初潮，半个月/1月-1年，有时量多,多时需止血治疗。2005-6-13行经，开始量中,6-16日始经量增多,6-19当地查血血色素为69g/L，当天在家晕厥1次而来医院急诊就诊，当时查血色素 48g/L血小板计数正常，予静脉输液及置尿管均失败。即行股静脉置管予以输红细胞4u、补液、止血，乙烯雌酚2mg im q6h ,1天多后阴道流血停止。行盆超检查，结果：子宫5.7×5.0×4.3cm，子宫内膜厚度：0.9cm，双卵巢增大，阴道积血、积液。6-20查血血色素 70g/L，乙烯雌酚按2mg im q8h×3天、q12h×3天、qd递减，乙烯雌酚2mg im qd持续至7-9日查血色素 107g/L，于7-12停乙烯雌酚，予以黄体酮20mg im×3天,停药后第一天（7-15）始有少量阴道流血，于7-18日上午始出血明显增多，有血块。7-19日查血色素 88g/L，阴道流血仍多而入院。此次无晕厥，是否有头晕、心慌等不详。既往史：先天愚型，1年多前曾因“功血”在当地输液、止血等治疗。否认其他特殊病史。

查体：血压：130/90mmHg，脉搏，92次/分，身高：108cm，体重：53Kg

肥胖体型， 四肢短小，查体不合作，问之不答，轮椅推入病房，痴呆面容，皮肤稍苍白，头颅较大，目光呆滞，鼻梁塌陷。胸廓无畸形，双乳发育可，无溢液及乳周长毛。

妇检：外阴：会阴垫上见较多血染，因患者不合作，未能行肛查。

治疗经过：入院当日予以丙睾50 mg im qd，止血及对症治疗，但阴道流血仍持续，至7-20凌晨2点流血约300ml，予以输液未成功，急查血色素78g/L,之后阴道流血量减少但仍稍多于经量，与患者家属协商治疗方案，家属提出要求切除子宫，以达到长期闭经的目的。因患者未婚、未生育及法律约束，建议在静脉麻醉下行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，以达到了解子宫内膜并可达到5年内闭经的目的，也充分将各种治疗措施的利弊向家属交代，家属表示愿意行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。遂于当天在静脉麻醉下行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，术后阴道流血基本停止，术后3日干净。诊刮术后病理：（宫腔内诊刮物）符合经期宫内膜，部分腺体呈增生性改变。

临床病例分析：

1.        患者，23岁，未婚，月经20岁半个月/1年,有时量多,多时需止血治疗。末次自然行经日期：2005-6-13。6-19因“功血,重度失血性贫血”住院输血，大量雌激素止血治疗，血渐止，于2005-7-12予以黄体酮20mg im qd×3天，停药后有撤血，因撤血量多而入院。患者为先天愚型，问之不答，生活不能自理，贫血貌，肥胖。血色素最低至48g/L。诊刮术后病理：（宫腔内诊刮物）符合经期宫内膜，部分腺体呈增殖性改变。

2.        结合上述病例特点，诊断为功血、失血性贫血和先天愚型。患者自20岁初潮起月经不规律，入院前检查因出血量多，出现失血性贫血。血色素最低至48g/L，经过治疗血色素升至88g/L，性激素治疗有效。因有先天愚型行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，诊刮病理结果符合经期宫内膜，部分腺体呈增殖性改变。故排除子宫内膜病变。

3.        患者由于阴道出血量过大，导致出现重度失血性贫血，在输血和补液的同时，需要迅速止血，止血方法为子宫内膜修复法。

点评：指南中指出“子宫内膜修复法适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者，血止后按每三天减量1/3逐渐减量，所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退”。患者为先天愚型患者，口服用药存在一定困难，注射雌激素应该是最佳选择，因为市场上已无苯甲酸雌二醇针剂，注射乙烯雌酚2mg im q6h，效果显著，1天多后阴道流血停止。按照血止后每3天减量1/3的原则，乙烯雌酚逐渐减至2mg im qd，待血色素达到107g/L（大于90g/L以上），肌注黄体酮撤退出血。

   左炔诺孕酮宫内缓释系统为一种新型的宫内激素避孕系统，放入宫腔后，LNG以每天20μg的剂量释放入宫腔内。放置左炔诺孕酮宫内缓释系统的适应症为月经过多或无排卵型功能性子宫出血，短期无生育要求。以后的治疗为调整周期治疗，但患者为先天愚型，生活不能自理，相较其他治疗“功血”可采取的方案如口服避孕药或定期孕激素撤退而言，宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，环中所含的孕激素在宫腔内能定期释放使子宫内膜萎缩，以达到减少月经量或长期闭经的目的，无疑是首选的。

    病例4

患者，22岁，未婚，否认性生活史。因“子宫内膜息肉术后2年，经量多、经期长3月，发现阴道口脱出物3日”于2009-9-27住院。患者12岁初潮，7-8/25-35天，量中。20+岁（2007-10），10+/25-25天，发现宫颈口脱出物住院行宫颈脱出物拧除术。术后病理：（脱出物）符合子宫内膜息肉。术后1年（21+岁）内月经稀发，3-4/2-3月，经量少。1年后月经规律，7-8/30天，量中。近3月来出现经期长，10-16/30+天，经量增多，约为原先的2倍，用卫生巾10片/天，有血块。LMP：2009-9-7，持续至今未净，初起量少6天，从第7天（2009-9-13）始经量增多，用卫生巾10片/天，有血块，无头晕、心悸及气促。9-18到医院检查血色素：84g/L，盆超：子宫内膜厚1.9cm，当日收住院。诊为：功血，中度贫血。予以丙睾100mg肌注×3天，止血治疗。9-20复查血色素71g/L，阴道流血减少，于9-21带达芙通10mg bid×10天出院。出院后一直遵嘱服达芙通至今，阴道流血一直未止，每日用卫生巾2-3片。9-24发现有暗红色质软的阴道口脱出物而又再次入院。既往史：有轻度智障及左小腿骨折史。

查体：血压：83/60mmHg，脉搏：88次/分

睑结膜明显苍白，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。

妇检：

外阴：血染

阴道：口见一直径约3cm暗红色肿物脱出

盆腔：肛查触诊不满意

治疗经过：完善相关检查后于2009-9-28行宫腔镜检查，术中见宫颈口有一4cm大小的舌状物脱出，蒂较宽，根部位于宫颈内口处，予以拧除；宫腔内见有实性肿物，并有膜状粘连带，予以切除+诊刮术。术后病理：（阴道脱出物）符合子宫内膜息肉；（宫腔）小块增殖期子宫内膜，间质中可见多量浆细胞侵润，其余符合子宫内膜息肉。术后3日阴道流血干净。出院后于2009-10-28在局麻下予以放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。放环后半年内规律行经，经量少。从2010年5月始闭经，无异常阴道流血，无其余不适。盆超检查无异常发现。

临床病例分析

1.        本病例患者22岁，有肥胖，月经稀发史，盆超未发现盆腔内肿物，出现经期延长，经量增多的情况容易诊断为“功血”。但仔细分析患者的月经状况和既往史，还是应该考虑到器质性病变的可能。因为患者近一年的月经周期是规律的，两次盆超检查内膜厚1.8-1.9cm，回顾2年前的手术记录发现子宫内膜息肉只是在宫颈口拧除，在此情况下还是应该考虑到当时息肉是否有残留，是否是残留的息肉又生长或复发。

2.        患者因“经量多、经期长3月”首先按“功血”治疗，肌注丙睾和孕激素子宫内膜脱落法治疗后阴道流血一直未能止，更应该倾向于器质性病变导致的出血。患者在治疗过程中有暗红色质软的肿物自阴道口脱出，遂行宫腔镜和诊刮，病理证实为子宫内膜息肉。因考虑到患者有轻度智障，减轻月经问题给患者及家属带来的困扰，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统是较好的选择。

点评：首先“功血”是一个排除性的诊断，在排除了器质性病变及血液系统等疾病导致的阴道异常出血后才能诊断。引起异常子宫出血的常见器质性原因如下：全身系统性疾病、生殖道疾病或功能紊乱、妊娠相关疾病、肿瘤、子宫内膜良性疾病等。该患者曾有子宫内膜息肉的病史，应该考虑到是否有复发的可能。但患者无性生活史，阴道检查受到影响，明确诊断有一定难度。所以详询病史并客观评判病史，认真行体检，综合所有的资料才可能得到一个正确的诊断，也才能得到正确的治疗，辅助检查只是提供一些临床信息，不能过分依赖。