便秘诊治标准金标准

    一、便秘的概念

　　便秘表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感。在不使用泻剂的情况下，7 天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。

　　二、便秘的病因

　　1.一般病因　（1）不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少；（2）不良排便习惯，如：不按时排便、长期抑制便意；（3）滥用泻剂；（4）环境或排便体位改变；（5）妊娠；（6）老年、营养障碍。徐州市中医院消化内科李晨

　　2.结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍 （1）结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；慢性扭转；特异性和非特异性炎症；吻合口狭窄；慢性套叠；子宫内膜异位症等；（2）直肠、肛管出口处梗阻：肛裂，肛管、直肠狭窄，内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，骶直分离，盆底疝等；（3）结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输性结肠运动缓慢，肠易激综合征（便秘型）等。

　　3.结、直肠外神经异常　（1）中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；（2）神经支配异常。

　　4.精神或心理障碍　（1）精神病；（2）抑郁症；（3）神经性厌食。

　　5.医源性　（1）药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；（2）制动。

　　6.内分泌异常及代谢性疾病如：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。

　　7.结缔组织性疾病　如硬皮病。

　　三、便秘的特殊检查方法

　　在详细询问病史及进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检等，除外器质性病变后选用。

　　1.结肠传输功能试验：受试者自检查前3 天起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查当日服含有20粒不透X线的标志物胶囊1粒，于48、72 小时摄腹部平片，计算标志物的排出率及其分布，正常为在72 小时内应排出80%。

　　2.排粪造影：造影前应清肠。造影前2～3 h口服钡剂充盈小肠。用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠（CMC）或钡糊剂300 ml灌肠，以充盈至降结肠为准，并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、初排（力排充盈）、力排粘膜和正位力排粘膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。测量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应＞90度，提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量，耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排＞静息，但肛上距必须＜30 mm（经产妇＜35 mm），乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量骶2～4骶尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间距应＜10 mm或＜20 mm且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应＜5 mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。

　　3.肛管直肠压力测定：受试者左侧卧位，测压前尽量排空大便，不做肛门直肠指诊。可应用灌注式、气囊式或固态微传感器式，能测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压、直肠气囊注气后引出的肛门直肠抑制反射，以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧迫感和最大耐受量。可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。

　　4.球囊逼出试验： 将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50 ml，嘱受试者取习惯排便姿势尽快将球囊排出，正常在5 分钟内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

　　5.盆底肌电图检查：受试者取左侧卧位，可用针电极、柱状膜电极或丝状电极分别描记耻骨直肠肌、外括约肌的肌电活动。可以判断有无肌源性和神经源性病变。

　　6.其他： 如小肠运输试验、结肠运输闪烁显像术等。

　　四、便秘的治疗原则

　　1.首先采用严格的非手术治疗：（1）改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；（2）调整心理状态，有助于建立正常排便反射；（3）治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘；（4）尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘；（5）针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘应选用肠动力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂；（6）生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作；（7）中医药治疗。
　　2.经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。