特发性脊柱侧弯保守治疗系列谈之一：观察治疗

很多家长不理解，为何在特发性脊柱侧弯的各种治疗方法中，观察也被称为一种保守治疗方法？北京协和医院骨科余可谊

如何理解这个问题？让我们来打一个比方。譬如说，你的孩子学走路，一开始的时候你是扶着他的，但等到一定时候，你知道他已经可以独立行走的时候，你会放开手，在旁边看着他，一旦发现他要摔倒，就马上伸出手去扶他。请问，这里的“看着”是不是你在行使监护人的职责？你看着他，并不是不管他。同样的，特发性脊柱侧弯的观察治疗，也有两个基本前提：1、定期复查，一般是6-9月，这就是医生密切地“看着”他；2、医生需要有专业的知识，能“发现孩子要摔倒的时候会及时伸手扶住他”，也就是知道什么时候需要调整干预措施。

让我们再来打一个比方。一般的感冒，医生会嘱咐你多喝水、多休息，这算不算是一种治疗方案呢？当然，这是一种治疗方案，只有你继发上呼吸道感染的时候，才需要服用抗生素。因为普通的感冒是一种自限性疾病，你好好休息，多喝水，过几天人体就可以自己调整过来。轻中度的特发性脊柱侧弯采取观察治疗，是因为这一类侧弯的自然史决定的，很多病人并不进展或者进展较慢，而支具治疗、手术治疗是有代价的。在初步确定你的孩子的侧弯进展可能相对较小的时候，通过一段时间的密切观察，来了解它的发展速度，才能制订个体化的治疗方案。当然，孩子在不同的阶段，由于身体的发育速度不同，侧弯的进展速度也不同。孩子在0-5岁和青春期是两个快速生长的阶段，需要更加密切的观察。

根据美国著名脊柱畸形专家Lonstein及其团队的研究，他们观察了侧弯度数在5-29°的一组大宗青少年病例，病人随访到骨骼发育成熟或者证实侧弯明显进展为止，结果发现23.2%的侧弯发生进展，但仅18%需要治疗，需要手术治疗者仅1%。这个研究给我们的启示是：特发性脊柱侧弯要早发现、早治疗，但76.8%的轻度脊柱侧弯是不进展的，那我们怎么来确认这部分病例是不进展的呢？那就是所谓的观察治疗，一般6-9月复查一次，拍摄站立位全脊柱正（侧）位X线片来确认侧弯是否具有进展性。那剩下的23.2%的病人，也只有18%（指的是占总数，而非23.2%）需要治疗，仅1%需要手术治疗。按照推论，这组病例中大约17%的病人需要支具治疗。我们以Lonstein教授的这组病例为例，可以得出轻度特发性脊柱侧弯治疗的选择比例从多到少分别为观察、支具治疗、手术治疗。当然，随着侧弯严重程度的增加，支具治疗、手术治疗的比例会逐渐增多。

任何疾病的合理治疗，离不开对该疾病自然史的研究。Weinstein等通过45-50年的长期随访研究表明青少年特发性脊柱侧弯（发病年龄在10-18岁）的患者不会显著增加死亡率，胸弯大于80度可能导致心肺问题。Weinstein在文章中总结道，“未经治疗的迟发性脊柱侧弯患者在50年后随访时，生活能力和社会功能都处在较高水平，除了背痛及外观问题，很少导致身体机能障碍。”Weinstein教授在这项卓越的研究中的结论表明，青少年特发性脊柱侧弯总体上是一种相对良性的疾病，任何的治疗方法要权衡利弊，医生要尽量确定你的干预要优于自然史的发展，所以支具治疗、手术治疗应该在一定程度的观察治疗后实施，除非你很确定支具治疗、手术治疗的优越性要明显超过其弊端。这里需要说明一下，早发性脊柱侧弯的治疗原则和迟发性脊柱侧弯是不一样的。早发性脊柱侧弯指的是发病年龄在10岁以前（也有学者认为是5岁之前）的脊柱侧弯，包括婴幼儿型特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌肉型脊柱侧弯、综合征性脊柱侧弯等，这一类侧弯更容易影响患儿的心肺功能、甚至造成肺动脉高压、心功能衰竭影响预期寿命；更容易发展成为严重脊柱侧弯，导致神经压迫、甚至瘫痪。而迟发性脊柱侧弯大部分属于青少年特发性脊柱侧弯，适用于Weinstein的研究结论。

总体上，特发性脊柱侧弯的保守治疗目标是患者在骨骼发育成熟时胸椎侧弯的Cobb角不超过40°，腰椎侧弯不超过35°。当然，这也是一个原则性的目标，具体仍需要个体化的分析，与家长和孩子共同决策、权衡利弊，以制定最合适、代价较小的治疗方案。

参考文献：

1、张文智. 青少年特发性脊柱侧凸保守治疗新进展.

2、Pehrsson K, Larsson S, Oden A, Nachemson A: Long-term follow- up of patients with untreated scoliosis: A study of mortality, causes of death, and symptoms. Spine 1992, 17:1091-1096.

3、Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV: Health and function of patients with untreated idi- opathic scoliosis: A 50 year natural history study. JAMA 2003, 289:559-567.

4、Up-to-date：Adolescent idiopathic scoliosis: Treatment and prognosis.

5、KH Bridwel, RL DeWald. 脊柱外科学：青少年特发性脊柱侧弯手术指征和预后.