肠癌复发了，还能再次手术吗？

近年来，大肠癌在我国的发病率逐年上升，作为消化系统最常见的恶性肿瘤，大肠癌最容易预防，早期治疗效果较好。只要定期肠镜检查，及时切除，就能够“斩草除根”。

然而由于早期筛查的不足，我国大肠癌首诊时约90% 的患者都是进展期。局部晚期和复发转移病例的治疗就成了肠癌治疗的瓶颈，也是影响我国肠癌患者五年生存率的关键环节。

复发肠癌治疗的最难点不是远处转移（以肝、肺最常见），而是局部复发，前者经手术切除可获得较好疗效，而后者往往会有腹膜播散，邻近脏器侵犯（骨盆、腹壁，肾脏和卵巢，膀胱，输尿管等），再次手术难度大、风险高，放化疗和靶向等非手术治疗效果不佳。

患者小王（化名），29岁

来自江苏，一年前出现右下腹肿块，诊断为升结肠癌，在当地医院行升结肠癌根治术。

5个月后肿瘤复发，局部又长出了肿块。在医生的建议下，患者又做了局部放疗和全身化疗，可是收效甚微，肿块持续增大，并出现了持续腹痛。

最后由辗转上海多家知名三甲医院均没有结果，最后经朋友介绍，了解到上海六院胃肠外科有专门的复杂肠癌门诊，专门收治来自全国各地的晚期和复发肠癌病人。于是小王抱着最后的希望找到上海六院胃肠外科王志刚教授，王教授详细询问病情，查体，阅读CT后，给了一个肯定的回复，手术可以做。

王志刚教授多次召集MDT专家会诊，指出：

1. 这是四期结肠癌术后5个月腹壁复发，放化疗效果均不佳，说明肿瘤恶性程度高；

2. 其次从CT上看肿瘤巨大，侵犯右侧腹壁，如手术切除，必然存在较大的腹壁缺损；

3. 局部小肠聚集，可能已经有小肠和肠系膜侵犯；

4. 肿瘤向右上后侧腹壁蔓延，不能除外肾脏侵犯可能；

5. 患者身体虚弱，而再次手术手术创伤又很大，手术的风险极高；

王志刚教授迎难而上，带领团队奋战5个多小时，联合泌尿外科、麻醉科、重症监护室成功完成了这台复发大肠癌联合肾脏切除、细胞减灭术加腹壁缺损修补术。

术后小王恢复的很好，至今过去5年了也没有再复发，并且生活质量也得到了明细提高。

王志刚教授一再倡导：复发肠癌的治疗，必须经过多学科专家、也即MDT团队的讨论。每个病人的情况都不尽相同，经过MDT讨论，为病人量身定制临床路径和治疗方案，对于复发转移肠癌（也即四期肠癌）而言，只要患者全身条件良好，积极的手术干预优于消极的治疗。对于MDT团队而言，如何判断哪些复发肠癌可能从再次手术中获益，是手术成功的关键。

据王志刚教授的经验，有以下因素的患者常常提示可能从再次手术中获益：

1. 复发时间距离初次手术时间间隔较长；

2. 病理类型比较好，初次手术为R0切除（根治性切除）；

3. 初次手术前CEA等肿瘤血清学指标数值较低；

4. 复发病灶比较局限，影像评估有望做到R0切除；

5. 如果评估无法做到R0切除，但是手术可能解决危及生命的并发症，如肠梗阻、内瘘、脓肿、出血等。

6. 复发后对于其他治疗比较敏感；

7. 患者有较好的全身状态和精神状态，有积极治疗意愿和良好的依从性。

结直肠癌术后局部复发再次手术的方式有：

1．再次局部扩大切除

对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。在切除病灶的同时要注意保护周围脏器，如输尿管、阴道、十二指肠、胰腺等。对于二次手术时淋巴结的清扫要根据术中具体情况加以实施，在安全的前提下尽可能地完成。

2．联合脏器切除与重建

直肠癌术后复发病例，若侵及周围脏器可以考虑行盆腔脏器的联合切除，包括膀胱、子宫、前列腺、输尿道以及相关的邻近组织切除。必要时联合大血管切除并进行人造血管重建， 以及腹壁、盆底修复重建。

3．骶骨部分切除术

在直肠癌术后复发的病例中，往往有肿瘤侵及骶骨，不联合切除受累骶骨无法达到根治的目的。术前可以通过CT、MRI检查明确肿瘤侵及骶骨的范围，如果在S2水平以下可以联合切除。

4．姑息性手术

当无法完成以上手术时，姑息性手术应受到重视，它可以达到部分控制症状的目的，有效提高患者的带瘤生存质量。

六院复杂肠癌诊治中心多学科

手术团队介绍

该团队由胃肠外科王志刚主任医师领衔，与泌尿外科、妇科、骨肿瘤科、血管外科、整形外科专家组成多学科手术团队，在放射科、化疗科、放疗科、介入科、营养科等支持下，共同为复杂肠癌患者提供专业化和个体化治疗。

多学科手术团队（MDT）致力于-----

研究复杂肠癌的多学科联合治疗策略，评估手术切除可能，设计个体化手术策略，围手术期支持，实施复杂手术，制定术后康复方案，评价生活质量，建立医疗档案，长期随访。

01为病人提供以下支持：

• 复杂肠癌MDT门诊的预约和资料汇总

• MDT的手术评估

• 复杂肠癌的网络远程评估和咨询

• 量身定做临床路径和治疗策略

• 选择性入院接受外科手术治疗

• 多学科手术团队协作实施手术

• 围手术期支持和术后康复

• 生活质量评估，建立医疗档案

• 终生随访

02什么是复杂肠癌：

• 局部晚期

• 肿瘤超出常规手术范围

• 合并梗阻或/和出血

• 合并结直肠膀胱瘘、阴道瘘、尿道瘘

• 侵犯腹壁、骨盆壁

• 合并局部广泛淋巴结转移

• 侵犯前列腺、精囊腺

• 合并盆腔脓肿

• 复发肠癌（一次或多次手术后）

• 肠癌合并肝转移/肺转移

• 超低位直肠癌需行超低位保肛甚至极限保肛手术

• 肠癌合并其他肠道疾病，如溃疡性结肠炎，家族息肉病，多发性肠癌

• 其他结直肠少见疾病，如神经内分泌肿瘤、肉瘤、盆腔少见肿瘤等

03多学科手术团队：