膝关节骨关节炎

膝关节骨关节炎是膝关节外科常见的慢性关节疾病，具有患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度重等特点，调查结果显示，在40-60岁的人群中，骨关节炎的患病率为10%-17%;60岁以上人群中，骨关节炎的患病率达50%；而在大于75岁的人群中，骨关节炎的患病率达80%。临沂市中医医院骨科许波

一、分类

膝关节骨性关节炎分为原发性和继发性两种

1、        原发性

无明确外伤史引发的骨关节炎，关节退变是由于关节

自身变性、遗传、体胖、增龄等因素造成的。多见于中老年患者，病变受累广泛。

（1）          年龄、性别和种族、增龄是最明显的危险因素，黑种人高于白种人。

（2）          遗传因素,研究表明，膝关节骨关节炎是内在遗传

因素和外在环境共同作用的结果。

（3）          骨密度，骨密度高的人发生骨关节炎的可能性大，

骨质增加与骨关节炎的发生成正相关。

（4）          肥胖，临床研究证实，肥胖人群膝关节骨关节炎的

发病率要高于正常体重患者。美国一项调查指出，膝关节骨关节炎的体重减轻20%，膝痛减轻50%，减肥能使膝关节骨关节炎的发病率降低25%-50%。

（5）          关节失稳，随着年龄的增长或病痛的影响，神经系

统对关节周围的肌肉和感觉的控制支配能力下降，关节周围肌力也下降，出现关节不稳，不稳定的膝关节很容易发生关节炎。

（6）          营养缺失，研究表明，如果维生素D的摄入量低

于正常的1/3，则膝关节发生骨关节炎和关节疼痛的风险性增加3倍。

2、        继发性

一般有明确的外伤史，造成软骨损伤，关节炎症及韧带

或关节囊损伤，由早期创伤性关节炎继发成骨关节炎，多见于青壮年患者，软骨损伤局限。

病程改变：关节软骨的退行性病变和关节周围继发性骨质增生，晚期可累及包括软骨下骨、韧带、骨膜、关节囊和关节周围肌肉在内的全部关节结构。

二、诊断：

根据患者的症状、体征、典型x线表现等，膝关节骨关节炎的诊断并不难，诊断原发性骨关节炎，首先要排除可能引起继发性骨关节炎的原因，1995年美国风湿病学会修订的膝关节骨关节炎诊断标准如下：

1、        近1个月大多数时间有膝关节疼痛；

2、        X线显示关节边缘骨赘；

3、        关节液实验室检查符合骨关节炎表现；

4、        年龄大于等于40岁；

5、        晨僵小于30分钟；

6、        膝关节活动时有摩擦声；

确诊标准：

1+2

1+3+5+6

1+4+5+6

三、治疗

非药物治疗，药物治疗，手术治疗

具体治疗方法应根据患者的年龄和病痛程度来选择。

早期骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展，应尽量采用无创的治疗方法。

晚期骨关节炎的治疗目的则是缓解或消除疼痛，增加关

节活动范围，重建关节稳定性。

1、        非药物治疗：

心理教育

由于骨关节炎患者的病程较长，且症状影响工作和生活，患者往往思想负担重，对治疗效果期望值高。因此，在非药物治疗中很重要的一个内容是对患者进行心理教育，要让患者能够很好地认识疾病的性质和预后，与主管医生达成共识。

（1）         骨关节炎的治疗目的是缓解病痛，延缓病变发展；

（2）         目前没有任何治疗方式可以使骨关节炎的病程逆转和停止。

（3）         早期正确的治疗可以明显消除症状，改善关节功能，使疼痛不影响患者的生活质量。

（4）         骨关节炎的治疗必须强调早期、规范及疗程足。

（5）         晚期骨关节炎患者，应积极采取手术治疗，以避免关节严重畸形的发生。

生活方式

除了心理教育外，患者教育还包括生活方式和功能锻炼方式的教育。其核心思想是适当减轻负重关节的负担和进行合理的功能锻炼。前者可以减少关节面承受的压力，后者可以提高关节面承受压力的能力。减负的措施有

（1）、注意休息，避免长时间跑、跳、蹲，避免长时间或频繁地爬楼梯、爬山等。

（2）、通过控制饮食和有氧锻炼如游泳、自行车、平地散步等措施以减轻体重。

功能锻炼方式

合理的功能锻炼是指非负重的功能训练，以保持关节最大活动度，增强关节周围肌肉力量，增加关节稳定性，尤其对老年人，股四头肌锻炼对膝关节骨关节炎的治疗非常重要。研究证实，增加膝关节活动范围的练习以等张收缩为主，需要在没有阻力的情况下进行，否则可能加重受累关节的病变。增加肌肉力量的活动以等长收缩为主，需要在保持关节位置固定的情况下，进行肌肉抗阻力锻炼。

2、物理治疗

主要作用是增加局部血液循环，减轻炎症反应，解除肌肉痉挛

热敷、按摩、牵引、针灸

行动支持

在负重状态下关节面所承受的负荷约是体重的4倍，因此，膝关节骨关节炎患者步行时使用手杖、拐杖、助行器等不仅能增加支撑力，减少受累关节负重，还能提高患者的平衡力。

改变负重力线，矫形支具

3、药物治疗

目前，没有任何药物可以使骨关节炎的病程逆转和停止，但药物对消除症状有明显的疗效。

（1）控制症状的药物

NSAIDS，非甾体抗炎药

曲马多

（2）改善病情类药物及软骨保护剂

硫酸氨基葡萄糖

盐酸氨基葡萄糖

（3）、关节内注射药物

糖皮质激素，透明质酸钠

透明质酸钠作用：关节腔中滑液的高粘性对关节运动可提供几乎无摩擦的表面，因而对正常关节功能十分有利。透明质酸钠关节内注射后能在关节软骨表面形成一层粘液样保护膜，同时，重新恢复发生病程改变滑液的正常粘滞特性，起到润滑关节，保护关节软骨，抑制炎症反应的作用。

4、手术疗法

当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，可考虑外科手术治疗。早期骨关节炎患者，可在关节镜下行关节清理术，效果  良好。晚期出现畸形或持续性疼痛时，可根据患者具体情况选择关节周围截骨术，关节融合和人工关节置换术。

关节镜

清理术通过关节镜将关节腔内的软骨碎屑、滑膜碎片、酶降解物清除出关节腔，切除增生的嵌入软骨面的滑膜，同时检查关节内的结构，如发现关节软骨、半月板或韧带损伤，可同期进行处理。

关节镜下膝关节清理术的适应症：早期膝关节炎的患者，至少3个月的正规保守治疗无效；膝关节稳定性和活动范围正常。