今日话题：当颅内静脉窦血栓（CVST）遭遇颅内动脉瘤破裂，止血还是抗凝？

二、治疗策略：全面分析后，可能较为稳妥的治疗策略如下：
（1）急性期先单纯致密栓塞动脉瘤；（2）等动脉瘤相对稳定后再追加抗凝药物治疗似乎是可行的。
然而，动脉瘤栓塞完毕，我们发现由于肝素的使用，直窦及其分支系统显影明显好转，提示局部血栓的存在；同时，上矢状窦前1/3也明显显影不良，提示血栓的存在，整个静脉窦的显影时间明显滞后3-4秒。所有这些，都支持CVST的存在。

三、治疗时间点和术后的小插曲：
（1）急性期右侧胚胎型大脑后动脉瘤（Hunt-Hess3级）致密栓塞，手术顺利，术后正常清醒，四肢活动好；
（2）术后26小时患者突然出现右侧眼睑下垂，瞳孔散大至5mm，直接和间接对光反射消失。但是，神志清楚，四肢活动好。考虑：动眼神经麻痹。

四、小插曲动眼神经麻痹后的处理
1、立即复查脑CT和DSA：（1）动脉瘤致密栓塞，完全不显影，动脉瘤无增大；（2）出血无增大，排除再出血的可能；（3）整个脑干系统和左侧脑叶呈现明显的低密度，考虑静脉回流障碍所致；（4）脑室引流系统正常引流，未见异常。
2、小插曲出现的原因分析：综合以上现象和脑干的CT低密度表现：术后26小时出现的突发动眼神经麻痹，可能与静脉窦血栓回流障碍引起的动眼神经核麻痹所致，也可能与中脑附近的局部血管痉挛引起所致。
3、处理措施：急诊法舒地尔灌注+肝素灌注。执行时间：出现后6小时执行。术中发现：上矢状窦系统后2/3也显影隐约中断，错错落落，直窦及其属支显影也不太好
4、警报解除：由于动脉瘤完全不显影，法舒地尔和肝素灌注后4小时再次查体，动眼神经麻痹完全恢复，睑裂正常，瞳孔恢复正常。

五、小结：
1、由于动脉瘤已经致密栓塞，由于合并CVST，急性期不要使用止血药物，以免诱发CBST加重；
2、术后根据CT复查情况，酌情采用抗凝药物，抑制并逐渐消除CVST，脑干的弥漫性水肿可能会引发潜在的呼吸循环障碍；
3、尽早廓清颅内血性脑脊液对于防止各种潜在的并发症是有益的，厚厚的积血诱发的血管痉挛可能也参与了颅神经的麻痹症状。

六、康复出院

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